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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G39/G38/G32/G34/G38 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 8 de agosto de 2005 Barreras Material (ladrillo, ladrillo Espesor Área adyacente sólido, concreto, plomo, (cm) baritina) Pared A Pared B Pared C Pared D Puerta Techo Piso El ambiente posee señal de advertencia Sí ( ) No ( ) V. PROTECCIÓN DEL OPERADOR a) Existe una barrera de protección en el comando? Sí ( ) No ( ) Fija ( ) Material ___________ Espesor: ______________ cm Biombo ( ) Material ___________ Espesor: ______________ cm b) La barrera tiene visor Sí ( ) No ( ) Vidrio común ( ) Vidrio plomado ( ) Dimensiones ........ x ........ cm Espesor: _________ mm c) Posee mandil plomado Sí ( ) No ( ) Son delantales o cubren también la espalda ? _____________________ Cantidad ____________ Espesor de mandiles (mm Pb) _____________Se utilizan ? Sí ( ) No ( ) En qué casos? ______________________________________________ _________________________________________________________ d) Para equipos portátiles Existe cable de extensión para el disparador Sí ( ) No ( )Longitud del cable ________ m Se utiliza la extensión Sí ( ) No ( ) e) Utiliza dosimetría suministrada por el usuario Sí ( ) No ( ) Cantidad de dosímetros ______________ f) Indicar con qué dispositivos de protección adicionales se cuenta ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ VI. REGISTROS EN INSTRUCCIONES a) Se registra cada examen realizado Sí ( ) No ( ) Registra kV ( ) mA/mAs ( ) tiempo ( ) tipo de examen ( ) ____________________________ Nombre y firma del Responsable Fecha de declaración: __________________________ FORMATO F. DESCRIPCIÓN DE LA INSTALACIÓN (Llenar el formato para cada emplazamiento donde se usan las fuentes de radiaciones) I.- DATOS DEL USUARIO/EMPRESA Nombre o Razón Social:__________________________________________ Dirección legal: _________________________________________________ Distrito: ____________ Provincia:____________ Departamento: _________Teléfono: __________ Fax: ________________ e-mail: _________________ Responsable: ________________________________ Cargo: _____________ II.- DATOS DE LAS FUENTES DE RADIACIONES Dirección donde se em plean las fuentes:_____________________________ Distrito: __________ Provincia: ____________ Departamento: _____________ a. EQUIPOS DE RAYOS X MARCA Nº SERIE kV máximo mA máximo TIPO Nº TUBOS USO (Móvil/Fijo) ESPECÍFICOb. EQUIPOS CON FUENTES RADIACTIVAS INCORPORADAS (Medidores de densidad, humedad, nivel, peso, etc. Fijos y/o portátiles) MARCA MODELO Nº RADIOISÓTOPO ACTIVI- FECHA DE USO DEL SERIE DAD F ABRICA- ESPECÍ- EQUIPO CIÓN DEL FICO EQUIPO c. OTRAS FUENTES (Fuentes selladas no incorporadas en equipos o fuentes abiertas) RADIOISÓ- Nº SERIE O ACTIVI- FECHA DE USO SUMINISTRADO TOPO I DENTIFICA- DAD CALIBRACIÓN ESPECÍ- POR CION FICO III.- DISPOSICIÓN DE LOS RESIDUOS RADIACTIVOS (Indicar el tratamiento o gestión que se hará a las fuentes radiactivas en desuso o con desechos contaminados radiactivamente) IV.- MANIPULACIÓN DE LAS FUENTES DE RADIACIONES a. Número de personas encargadas de manipular / supervisar el funcionamiento de las fuentes registradas _____________________________________________________________ b. Se dispone de los manuales de operación de los equipos Sí ( ) No ( ) c. Mantenimiento de los equipos radiactivos provisto por: - El mismo usuario de las fuentes Sí ( ) No ( ) - Otra empresa Sí ( ) No ( ) d. Medios de protección radiológica previstos dosímetros personales Sí ( ) No ( ) Cantidad de dosímetros: ___ Barreras de protección Sí ( ) No ( ) Balizas, vallado alrededor de Sí ( ) No ( ) las fuentesSeñales de advertencia en Sí ( ) No ( ) zona de trabajo e. Medios y medidas de seguridad física previstos para evitar pérdida o sustracción de las fuentes registradas Fuentes guardadas en almacén de uso exclusivo Sí ( ) No ( ) Llaves de acceso a fuentes /almacén bajo control Sí ( ) No ( )de encargado Vigilancia permanente de fuentes instaladas Sí ( ) No ( ) Inventario periódico de fuentes Sí ( ) No ( )