TEXTO PAGINA: 11
/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G38/G34/G38/G31/G35 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, martes 18 de enero de 2005 I FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACION II DATOS DEL SOLICITANTE Persona Persona Natural Juridica | | | | | | | | | | Nº /DPTO III INFORMACION SOLICITADA IV DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACION IV FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACION (MARCAR CON UN "X" ) Diskette APELLIDOS Y NOMBRES _____________________________________________________ _____________________________________________________ LE / DNI ________________________________________ OBSERVACIONES: NOTA: 1. La forma de entre ga estará sujeta a la capacidad técnica de la dependencia 2. En caso de Representante Le gal, deberá adjuntar copia simple del Documento que acredita la representación Desglosable para el UsuarioFORMULARIO DE DISTRIBUCION GRATUITA - FORMULARIO DE DISTRIBUCION GRATUITA - FORMULARIO DE DISTRIBUCION GRATUITACopia Simple Copia Certificada Correo Electrónico( TEXTO UNICO ORDENADO DE LA LEY Nº 27806, LEY DE TRANSPARENCIA Y ACCESO A LA INFORMACION PUBLICA, APROBADO POR DECRETO SUPREMO Nº 043-2003-PCM ) TELEFONO / E- mail MARCAR CON UN "X" Nº RUC (Sólo para Personas Juridicas)Nº DE REGISTRO PODER JUDICIALSOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACION PUBLICA APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL PROVINCIA DISTRITO AV/CALLE/JIRON LE/DNI (Persona Natural) DEPARTAMENTOE-MAIL: FIRMA (SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL ) FECHA Y HORA DE RECEPCION PODER JUDICIAL II DATOS DEL SOLICITANTESOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIONNº DE REGISTRO APELLIDOS Y NOMBRES ( SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL ) FIRMA Y SELLO DE RECEPCION 01035