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PÆg. 292988 NORMAS LEGALES Lima, sábado 21 de mayo de 2005 DIRECCION DE DESARROLLO E INFRAESTRUCTURA URBANO RURAL DIVISION DE LICENCIA DE CONSTRUCCION SERVICIOS Y TRANSPORTE URBANO MUNICIPALIDAD DISTRITAL FECHA ……………/ ……………/ …………… HORA : ……………………… I. DATOS DEL CONDUCTOR PROPIETARIO DEL VEHICULO TRANSPORTADOR 1. APELLIDOS Y NOMBRES : 2. D.N.I. Nº 3. CREDENCIAL DEL CONDUCTOR Nº DOMICILIO FISCAL : RAZON SOCIAL O TRANSPORTADOR : II. DATOS DEL VEHICULO 1. PLACA Nº 2. MARCA : 3. A ÑO : 4. Nº DE MOTOR : 5. COLOR : 6. Nº DE SERIE : III. DE LA INFRACCION 1. LUGAR / AV. / JR. / CALLE / PASAJE : 2. CODIGO OBSERVACIONES : INFRACTOR INSPECTOR DE LA MUNICIPALIDAD DE CARABAYLLO FIRMA : FIRMA : NOMBRES Y APELLIDOS : NOMBRES Y APELLIDOS : D.N.I. Nº : D.N.I. Nº :Nº 0001 3. DESCRIPCIONDE CARABAYLLO 4. UIT %PAPELETA DE INFRACCION 09475