TEXTO PAGINA: 36
NORMAS LEGALES El Peruano Lima, viernes 6 de abril de 2007 343010 ANEXO 02 FORMULARIO Nº 02 AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO 1 DATOS DEL TRABAJADOR APELLIDOS Y NOMBRES: DOMICILIO: DOCUMENTO DE IDENTIDAD CATEGORÍA DEL TRABAJADOR ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO EDAD GÉNERO TABLA 1: AÑOS MESES DÍAS M F 2.1 DATOS DEL EMPLEADOR RAZÓN SOCIAL: DOMICILIO PRINCIPAL: RUC: CIIU (TABLA 2) : TELÉFONO (S): 2.2 DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE) RAZÓN SOCIAL: DOMICILIO PRINCIPAL: RUC: CIIU (TABLA 2) : TELÉFONO (S): 3 DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO FECHA (DD/MM/AA) : / / HORA: TURNO: DE: A: LUGAR DEL ACCIDENTE: LABOR QUE REALIZABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE: DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE: TESTIGO DEL ACCIDENTE: DNI: FORMA DE ACCIDENTE: TABLA 3 AGENTE CAUSANTE: TABLA 4 DECLARO QUE LA INFORMACIÓN PRESENTADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA, SUJETÁNDOME A LA VERIFICACIÓN POSTERIOR DE LA MISMA. ADMI SIÓN DEL CENTRO ASISTENCIAL Apellidos, Nombres y Firma de la persona que condujo al accidentado Fecha, Firma y Sello de Recepción 4 CERTIFICACION MÉDICA CENTRO ASISTENCIAL: FECHA DE INGRESO (DD/MM/AA) : HORA DE INGRESO: PARTE DEL CUERPO AFECTADO: TABLA 5 TIPO DE LESIÓN: TABLA 6 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: APELLIDOS Y NOMBRES DEL MÉDICO TRATANTE Nº DE CMP: CÓDIGO CIE-10: Firma del Médico Tratante CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN DEL ACCIDENTE