Norma Legal Oficial del día 06 de abril del año 2007 (06/04/2007)

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TEXTO DE LA PÁGINA 36

343010

NORMAS LEGALES

El Peruano MORDAZA, viernes 6 de MORDAZA de 2007

ANEXO 02 FORMULARIO Nº 02 AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
CODIGO DE IDENTIFICACION DEL ACCIDENTE

1 DATOS DEL TRABAJADOR APELLIDOS Y NOMBRES: DOMICILIO:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD CATEGORIA DEL TRABAJADOR TABLA 1: ANOS ANTIGUEDAD EN EL PUESTO MESES DIAS EDAD GENERO M F

2.1 DATOS DEL EMPLEADOR RAZON SOCIAL: DOMICILIO PRINCIPAL: RUC: CIIU (TABLA 2): TELEFONO(S):

2.2 DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE) RAZON SOCIAL: DOMICILIO PRINCIPAL: RUC: CIIU (TABLA 2): TELEFONO(S):

FECHA (DD/MM/AA): LUGAR DEL ACCIDENTE:

/

/

3 DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO HORA: TURNO:

DE:

A:

LABOR QUE REALIZABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE: DESCRIPCION DEL ACCIDENTE:

TESTIGO DEL ACCIDENTE: TABLA 3 FORMA DE ACCIDENTE:
DECLARO QUE LA INFORMACION PRESENTADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA, SUJETANDOME A LA VERIFICACION POSTERIOR DE LA MISMA.

DNI: AGENTE CAUSANTE:

TABLA 4

ADMISION DEL CENTRO ASISTENCIAL

Apellidos, Nombres y Firma de la persona que condujo al accidentado 4 CERTIFICACION MEDICA CENTRO ASISTENCIAL: FECHA DE INGRESO (DD/MM/AA): PARTE DEL CUERPO AFECTADO: DIAGNOSTICO PRINCIPAL: APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO TRATANTE Nº DE CMP:
TABLA 5

Fecha, Firma y Sello de Recepcion

HORA DE INGRESO: MORDAZA DE LESION:
TABLA 6

CODIGO CIE-10:

Firma del Medico Tratante