TEXTO PAGINA: 38
NORMAS LEGALES El Peruano Lima, viernes 6 de abril de 2007 343012 ANEXO 03 FORMULARIO Nº 03 AVISO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES 1 DATOS DEL TRABAJADOR APELLIDOS Y NOMBRES: DOMICILIO: DOCUMENTO DE IDENTIDAD SITUACIÓN EN EL EMPLEO ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO FECHA DE NACIM. GÉNER O TABLA 1: AÑOS MESES DÍAS M F 2.1 DATOS DEL EMPLEADOR RAZÓN SOCIAL: DOMICILIO PRINCIPAL: RUC: CIIU (TABLA 2) : TELÉFONO (S): 2.2 DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE EJECUTA LABORES) RAZÓN SOCIAL: DOMICILIO PRINCIPAL: RUC: CIIU (TABLA 2) : TELÉFONO (S): 3 DATOS DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL NOMBRE Y NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL: LABOR QUE REALIZABA AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: TIEMPO DE EXPOSICION AL AGENTE: DECLARO QUE LA INFORMACIÓN PRESENTADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA, SUJETÁNDOME A LA VERIFICACIÓN POSTERIOR DE LA MISMA. ADMI SIÓN DEL CENTRO ASISTENCIAL Apellidos, Nombres y Firma de la persona que condujo al afectado Fecha, Firma y Sello de Recepción 4 CERTIFICACION MÉDICA CENTRO ASISTENCIAL: FECHA DE INGRESO (DD/MM/AA) : HORA DE INGRESO: ORGANO DEL CUERPO AFECTADO: TABLA 5 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: FECHA EN QUE SE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD: APELLIDOS Y NOMBRES DEL MÉDICO TRATANTE Nº DE CMP: CÓDIGO CIE-10: Firma del Médico Tratante CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR AFECTADO TIPO DE LESIÓN: TABLA 6