Norma Legal Oficial del día 06 de abril del año 2007 (06/04/2007)

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TEXTO DE LA PÁGINA 38

343012

NORMAS LEGALES

El Peruano MORDAZA, viernes 6 de MORDAZA de 2007

ANEXO 03 FORMULARIO Nº 03 AVISO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
CODIGO DE IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR AFECTADO

1 DATOS DEL TRABAJADOR APELLIDOS Y NOMBRES: DOMICILIO:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD SITUACION EN EL EMPLEO TABLA 1: ANOS ANTIGUEDAD EN EL PUESTO MESES DIAS FECHA DE NACIM. GENER O M F

2.1 DATOS DEL EMPLEADOR RAZON SOCIAL: DOMICILIO PRINCIPAL: RUC: CIIU (TABLA 2): TELEFONO(S):

2.2 DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE EJECUTA LABORES) RAZON SOCIAL: DOMICILIO PRINCIPAL: RUC: CIIU (TABLA 2): TELEFONO(S):

3 DATOS DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL NOMBRE Y NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL: LABOR QUE REALIZABA AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO DESCRIPCION DEL TRABAJO: TIEMPO DE EXPOSICION AL AGENTE:
DECLARO QUE LA INFORMACION PRESENTADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA, SUJETANDOME A LA VERIFICACION POSTERIOR DE LA MISMA. ADMISION DEL CENTRO ASISTENCIAL

Apellidos, Nombres y Firma de la persona que condujo al afectado 4 CERTIFICACION MEDICA CENTRO ASISTENCIAL: FECHA DE INGRESO (DD/MM/AA): ORGANO DEL CUERPO AFECTADO:
TABLA 5

Fecha, Firma y Sello de Recepcion

HORA DE INGRESO: MORDAZA DE LESION:

TABLA 6

DIAGNOSTICO PRINCIPAL: FECHA EN QUE SE DIAGNOSTICO LA ENFERMEDAD: APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO TRATANTE Nº DE CMP: CODIGO CIE-10:

Firma del Medico Tratante