TEXTO PAGINA: 6
NORMAS LEGALES El Peruano Lima, lunes 1 de octubre de 2007 354536 ¿Ha sufrido alguna vez o tiene actualmente………?Sí No Descripción General Salud del comportamiento, problemas mentales o sicológicos (ataques de pánicos, temor a espacios cerrados o abiertos) Epilepsia, ataque de epilepsia, convulsiones o toma medicamentos para evitarlos Cefaleas migrañosas recurrentes o toma medicamentos para evitarlas Pérdida de conocimiento o desmayo (pérdida de conocimiento total/parcial) Padece de mareos frecuentes o agudos por el movimiento (mareo en el mar, en el automóvil, etc.) Desintería o deshidratación que requiera intervención médica Algún accidente de buceo o enfermedades por descompresión Incapacidad para desarrollar ejercicios moderados (ejemplo: caminar 1.6 Km./una milla en 12 minutos) Lesión en la cabeza con pérdida del conocimiento en los últimos cinco años Problemas recurrentes de la columna Cirugía de la columna Diabetes Problemas en la columna, en los brazos o en las piernas después de una cirugía, lesión o fractura Ha padecido de alta presión arterial o toma medicamentos para controlar la presión arterial Cardiopatías Ataques cardíacosHa padecido de angina o ha sido operado del corazón de los vasos sanguíneos Cirugía de los senos nasales Enfermedades o cirugía de los oídos, pérdida de la audición o tiene problemas con el equilibro Problemas frecuentes del oído Hernia Ulceras o cirugía de úlceras Colostomias o ileostomiasUso recreativo de drogas o tratamiento contra el alcoholismo en los últimos cinco años III.- EXAMEN PSICOSOMÁTICO Evaluación Descripción Normal Anormal Talla PesoÍndice de Masa CorporalMarcas en el cuerpo Extremidades superiores (fuerza y motilidad) Extremidades inferiores (fuerza y motilidad) Pies Columna vertebral – músculos Cabeza, cara y cuero cabelludo Refl ejos IV.- EXAMEN OTO NEUROLÓGICO Evaluación Descripción Normal Anormal Prueba de Equilibrio Electroencefalograma V.- EXAMEN CARDIOLÓGICO Evaluación Descripción Normal Anormal Presión Arterial Electrocardiograma VI.- EXAMEN PULMONAR Evaluación Descripción Normal Anormal Rayos X Tórax Neumotórax VII.- EXAMEN GASTROINTESTINAL Evaluación Descripción Normal Anormal Ulcera Sangre/Grupo SanguíneoObstrucción de salida gástricaVIII.- EXAMEN DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Evaluación Descripción Normal Anormal Nariz Senos ParanasalesBoca y GargantaOídos (Agudeza Auditiva - Regla 1/IV) Otilis Membrana timpánica monomérica IX.- EXAMEN SISTEMA METABÓLICO Y ENDOCRINO- LÓGICO Evaluación Descripción Normal Anormal Obesidad Insu fi ciencia renal Exceso o de fi ciencia hormonal X.- EXAMEN SISTEMA ORTOPÉDICO Evaluación Descripción Normal Anormal Tiene amputaciones Evaluación escoliosis respiratoriaExceso o de fi ciencia hormonal XI.- EXAMEN SISTEMA HEMATOLÓGICO Evaluación Descripción Normal Anormal Anemia de células falciformes Policitemia veraLeucemiaHemo fi lia/coagulación insu fi ciente HIV (ELISA) XII.- CERTIFICACIÓN DE LA APTITUD PARA EL SERVICIO Sobre la base de la declaración de la persona examinada, mi reconocimiento clínico y los resultados de las pruebas de diagnóstico mencionadas arriba, declaro que, a efectos médicos, la persona examinada es: Condición Sí No Apto para el Servicio y no presenta condiciones incompatibles con el buceo Lugar del Examen Fecha del ExamenNombre y Sello del Médico ExaminadorFirma Nombre y Sello del funcionario responsable de la Autoridad Marítima FirmaFecha de Vencimiento de la Certi fi cación Médica (Máximo 3 Años) XI.- DECLARACIÓN DEL EXAMINADO Declaro haber sido informado del contenido del formulario del examen médico. FIRMA ................................................. 114431-1 ENERGIA Y MINAS Aprueban lista de bienes y servicios cuya adquisición otorgará derecho a la devolución definitiva del IGV , Impuesto de Promoción Municipal u otro impuesto al consumo que se le traslade o pague Compañía Consultora de Petróleo S.A., como contratista respecto al lote 100 RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 459-2007-MEM/DM Lima, 26 de setiembre de 2007