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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, miércoles 25 de enero de 2012 459769 Formato de declaración jurada para acceder a los beneficios del Programa Nacional de Asistencia Solidaria “Pensión 65” ANEXO - DECRETO SUPREMO N° 001-2012-MIDIS (El Decreto Supremo de la referencia fue publicado en la edición del día 23 de enero de 2012, página 459656, como “Decreto Supremo N° 008-2012-PCM”, habiendose publicado la Fe de Erratas mediante la cual se corrige su numeración y sector por los de “Decreto Supremo N° 001-2012-MIDIS” en la edición del día 24 de enero de 2012, página 459691). ANEXO - DECRETO SUPREMO Nº 001-2012-MIDIS ANEXO DECRETO SUPREMO N° 081-2011-PCM ANEXO 1 DECLARACIÓN JURADA Mediante el presente documento: Yo, __________________________________ _____, de nacionalidad peruana, nacido (a) el día ____ del mes de __________________ del año ___ ______, identifi cado (a) con documento de identidad Nº ____________________________, y con domicilio en: _____________ ____________________________ ____________________________________________, declaro bajo juramento lo siguiente: 1° Cumplo con todos los requisitos previstos en el artículo 3 del Decreto Supremo N° 081-2011-PCM para acceder a la subvención económica mensual del Programa Nacional de Asistencia Solidaria “Pensión 65”, los cuales detallo a continuación: a. Soy persona a mayor de sesenta y cinco (65) años de edad en condición de extrema pobreza, b. No percibo pensión o subvención alguna que provenga del ámbito público o privado, incluyendo a EsSalud, c. No soy benefi ciario de ningún programa social1, d. Adjunto copia de mi documento de identidad nacional. 2° Soy responsable de la veracidad y exactitud de los datos consignados en los documentos e información que presento a efectos de acceder a los benefi cios del Programa Nacional de Asistencia Solidaria “Pensión 65”2; 3° Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y en el Código Penal; 4° Me comprometo a comunicar la pérdida de los requisitos para ser usuario del Programa Nacional de Asistencia Solidaria “Pensión 65” enunciados en el numeral 1 de la presente declaración y, en caso que esto suceda, declaro conocer que no tendré derecho a percibir la subvención correspondiente, y estaré obligado a restituir el monto de la subvención percibida indebidamente más los correspondientes intereses a favor del mencionado programa. Por lo expuesto, solicito que se me incluya en la lista de usuarios del Programa de Asistencia Solidaria “Pensión 65”. En la ciudad de ________________________, a los _________ días del 201____ _________________________________ Firma o huella digital 1 No califi ca para estos efectos, como programa social, el Seguro Integral de Salud (SIS) y el Programa Nacional de Movilización por la Alfabetización (PRONAMA). 2 De comprobarse falsedad en lo declarado por el solicitante, se considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediéndose conforme a lo establecido en el Artículo 32.3 de la Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley N° 27444; sin perjuicio de promover las acciones penales por los Delitos contra la Fe Pública previstos en el Código Penal. 745414-10 Objetivo Indicador verifi cable Unidad de medida Línea de base Meta (2015/2016)7/ Fuentes de verifi cación Contribuir a prevenir la malnutrición en niños y niñas menores de 12 años de edad, priorizando la acción hacia niños y niñas menores de 03 años de edad en situación de vulnerabilidad nutricional y mejorando su calidad de vida. Porcentaje de Madres gestantes de distritos priorizados por el Programa que han recibido alimentación complementaria regularmente durante el periodo de gestación. Porcentaje 48 100 Registro administrativo de PRONAA Porcentaje de Madres que dan de lactar priorizadas por el Programa que han recibido alimentación complementaria regularmente durante el periodo de lactancia materna exclusiva. Porcentaje 48 100 Registro administrativo de PRONAA Porcentaje de niñas y niños menores de 03 años priorizados por el Programa que han recibido alimentación complementaria regularmente. Porcentaje 48 100 Registro administrativo de PRONAA Porcentaje de niñas y niños de 03 a 05 años que asisten a los IEI/PRONOEI ubicados en distritos priorizados que reciben alimentación complementaria regularmente durante el periodo escolar. Porcentaje 40 100 Registro administrativo de PRONAA Porcentaje de niñas y niños de niñas y niños de 6 a 12 años que asisten a los IE de nivel primario ubicadas en distritos priorizados que reciben alimentación complementaria regularmente durante el periodo escolar. Porcentaje 40 100 Registro administrativo de PRONAA Garantizar las subvenciones económicas a los adultos mayores en condición de extrema pobreza. Porcentaje de personas adultas de 65 años a más en extrema pobreza de las regiones priorizadas4/ que reciben la subvención económica por parte del Programa. Porcentaje n.d. 100 Registro administrativo de PENSION 65 Brindar servicios orientados a la adecuada atención integral para la Niñez Temprana en situación de pobreza y extrema pobreza. Porcentaje de niñas y niños entre 6 y 47 meses de edad, con un minimo de 6 meses por año en el Servicio Wawa Wasi con adecuada talla para la edad (Sin Desnutrición Crónica) Porcentaje 76 5/ 87 Registro administrativo de WAWA WASI Porcentaje de niñas y niños entre 6 y 47 meses de edad, con un minimo de 6 meses por año en el Servicio Wawa Wasi , protegidos del défi cit en su desarrollo. Porcentaje 54 6/ 71 Registro administrativo de WAWA WASI 1/ Los datos de la línea de base para los indicadores de resultado corresponden al año 2010. 2/ Características asociadas a procesos de exclusión: (i) residencia en ámbito rural, (ii) jefe de hogar mujer o cónyuge mujer con nivel educativo primaria incompleta o menos, (iii) jefe de hogar o cónyuge con lengua materna originaria, (iv) pertenencia a primer quintil de la distribución de gastos per-cápita. 3/ Los datos de la línea de base para los indicadores de producto corresponden al año 2011, excepto en los casos donde se especifi que lo contrario. 4/ Las regiones priorizadas para el año 2012 son: Apurímac, Ayacucho, Huancavelica, Puno, Ica y Huánuco. 5/ Dato corresponde al año 2006. 6/ Dato corresponde al año 2008. 7/ Supeditado a los créditos presupuestarios autorizados por el MEF y al comportamiento económico del país. 744992-1