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El Peruano Lima, martes 22 de mayo de 2012 466678 Los consultores o empresas consultoras que soliciten su inscripción en el registro del Gobierno Regional para elaborar IGAC deberán presentar los siguientes documentos: a) Solicitud de Inscripción en la Nómina de Profesionales Especialistas, de acuerdo al formato contenido en el Anexo 04. b) Copia de Registro Único del Contribuyente (RUC). c) Formulario que reseña la formación y experiencia del profesional especialista independiente, de acuerdo al formato contenido en el Anexo 05. d) Currículum Vitae documentado, que incluya copia legalizada del título profesional y como mínimo la información siguiente: í Carta de Compromiso y declaración Jurada de acuerdo a los Anexos N° 06 y N° 07 í Información académica incluyendo estudios académicos post grados y especializaciones sobre la materia. í Experiencia profesional mínima de cinco (05) años en la formulación de estudios ambientales. í Constancia de estar habilitado por el Colegio Profesional, cuando corresponda. í Certifi cado de Antecedentes penales, judiciales o policiales. í Recibo de pago por derecho de inscripción de acuerdo al TUPA del Gobierno Regional. ANEXO 051 NÓMINA DE PROFESIONALES ESPECIALISTAS PARA LA FORMULACIÓN DEL IGAC DEL GOBIERNO REGIONAL DE ------------ FORMULARIO DE FORMACIÓN Y EXPERIENCIA PROFESIONAL2 INFORMACIÓN PERSONAL (para empresas consultoras se completa por cada profesional en caso de consultor, debe ser de manera individual): Nombres y Apellidos: Dirección: Nacionalidad: Nº de DNI o Carné de Extranjería: Teléfono: Celular: Correo electrónico: FORMACIÓN ACADÉMICA Título Profesional3 Institución: Colegio Profesional y Nº de colegiatura: ESTUDIOS DE POSTGRADO4 Nombre Institución Periodo de duración y horas lectivas 1. 2. 3. (…) EXPERIENCIA PROFESIONAL Empresa/Institución Cargo Periodo Función desempeñada en materia ambiental 1. 2. 3. (…) Lugar y fecha:……………………………………….. --------------------------------------- Firma y sello Nombres y Apellidos ANEXO 06 DECLARACIÓN JURADA DE NO INHABILITACIÓN5 Yo, ……………………………………………………………………………… ……………………., identifi cado con DNI Nº ……………………, con domicilio en ……….………..…………………………………………………………… ……………..……………………………………….., representante legal de la Entidad (de ser aplicable) ……………………………….………………….., declaro bajo juramento no estar incluido en el Registro de Inhabilitados para contratar con el Estado, que mantiene el Organismo Supervisor de las Contrataciones del Estado – OSCE. Asimismo, declaro bajo juramento no estar incurso en las causales de impedimento establecidas en la Ley, respecto a prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores públicos, así como de las personas que presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual – Ley Nº 27588 y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 019-2002-PCM. Lugar y fecha:……………………………………….. --------------------------------- Firma y sello Nombres y Apellidos ANEXO 07 CARTA DE COMPROMISO ÉTICO6 Conste por el presente documento, el compromiso que asumo yo:…………………………………………………………….……… ……………, identifi cado con DNI Nº ………………………….., de profesión ………………………………….., con Registro Profesional del Colegio …………………………………… Nº…………., para brindar mi participación profesional en la elaboración del Instrumento de Gestión Ambiental Correctivo-IGAC en el marco del decreto Legislativo Nº 1105. Del mismo modo me comprometo a asumir las responsabilidades de manera solidaria con el titular en la formulación del IGAC, para la cual brindo mis servicios (de corresponder). Lugar y fecha:……………………………………….. ---------------------------------------- Firma y sello Nombres y Apellidos 790671-1 PROYECTO ANEXO 08 REGISTRO DE CONSULTORES DEL GOBIERNO REGIONAL DE ____________ PARA LA ELABORACIÓN DE IGAC NOMBRE Y APELLIDOS Nº DE RESOLUCIÓN DE HABILITACIÓN AL REGISTRO RUC DOMICILIO REPRESENTANTE LEGAL (SI APLICA) Nº DE TELÉFONO CORREO ELECTRONICO FECHA DE REGISTRO FECHA DE EXPIRACIÓN RESPONSABLE : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1.- La nómica también puede aplicar a personas jurídicas (empresas consultoras) 2.- Para el caso de Entidades Colectivas, este formulario debe ser presentado por cada uno de los profesionales se presentan para acceder al Registro. 3.- Para las profesiones que dispongan de Colegio Profesional. 4.- Doctorado, Maestría, Diplomados, Cursos de Especialización. 5.- Para el caso de entidades colectivas, ésta debe ser presentada por cada uno de los profesionales se presentan para acceder al Registro. 6.- Para el caso de Entidades Colectivas, ésta debe fi rmado por el representante legal.