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569244 NORMAS LEGALES Lunes 21 de diciembre de 2015 / El Peruano ÁREAS Y COMPONENTES VERIFICADOS Nº LOCALIZACIÓN UTM (WGS 84) ZONA (17 / 18 / 19) DESCRIPCIÓN NORTE ESTE N° HALLAZGOS 1 HALLAZGO 1: 2 HALLAZGO 2: 3 HALLAZGO SUBSANADO: N° RECOMENDACIÓN/ MEDI- DAS ADMINISTRATIVAS VERIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO (DE SER EL CASO) 1 2 MEDIOS PROBATORIOS REPRESENTANTES DEL ADMINISTRADO NOMBRE: NOMBRE: DNI: DNI: NOMBRE: NOMBRE: DNI: DNI: SUPERVISORES DE LA EFA NOMBRE: NOMBRE: DNI: DNI: PERITOS Y/O TÉCNICOS NOMBRE: NOMBRE: DNI: DNI: OBSERVACIONES DEL ADMINISTRADO OTROS ASPECTOS (DE SER EL CASO) ANEXO 2: MODELO DE INFORME DE SUPERVISIÓN INFORME DE SUPERVISIÓN A: [Nombre del destinatario] De: [Nombre del Supervisor] Asunto: Resultado de las acciones de supervisión [unidad productiva] de [nombre del administrado], realizada desde el [fecha de inicio] al [fecha de cierre] Referencia: Acta de Supervisión Fecha: Lugar, [fecha] I. ANTECEDENTES [Describir la razón que origina la realización de la supervisión] II. OBJETIVO DE LA SUPERVISIÓN [Las actividades del administrado que van a ser supervisadas] III. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ADMINISTRADO IV. ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL ADMINISTRADO El administrado realiza la siguiente actividad: [Describir la actividad realizada y mencionar el código CIIU (Clasificación Industrial Internacional Uniforme de todas las actividades económicas)*]. V. NOMBRE Y UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO O LUGAR OBJETO DE SUPERVISIÓN La unidad productiva [colocar la denominación] de la empresa [colocar razón social] se encuentra ubicada en el distrito………., provincia de……. de la región…….. VI. COMPONENTES VERIFICADOS DURANTE LA SUPERVISIÓN [Aspectos de la actividad económica que serán supervisados durante el desarrollo de la supervisión] VII. HALLAZGOS • Hallazgo N° 01 Sustento Análisis Técnico Observaciones del administrado • Hallazgo N° 02 Sustento Análisis Técnico Observaciones del administrado VIII. RESULTADOS DE LA SUPERVISIÓN VI.1 De los obligaciones verifi cadas VI.2 De los requerimientos de información (de ser el caso) VI.3 Del seguimiento de las recomendaciones y medidas administrativas (de ser el caso) VI.4 De la propuesta de recomendación (de ser el caso) IX. CONCLUSIONES Los supervisores que suscribimos el presente informe asumimos la responsabilidad que la ley establece por la veracidad y exactitud del contenido del mismo. ---------------------------------------- ---------------------------------------- Supervisor EFA Supervisor EFA Lugar, [colocar fecha] ANEXOS: Anexo I: Plan de Supervisión, Credenciales, Acta de Supervisión y requerimiento documentario. Anexo II: Álbum fotográfi co. Anexo III: Documentos sustentatorios. Anexo: IV: Planos y mapas. * Información referencial. 1325503-1