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565659 NORMAS LEGALES Miércoles 4 de noviembre de 2015 El Peruano / Ley N° 28952 por la que se creó el Sistema de Seguridad Energética en Hidrocarburos y el Fondo de Inclusión Social Energético – FISE y su reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2012-EM. Para tal efecto declaro: - Pertenecer a la población vulnerable, dada mis condiciones económicas precarias. - Poseer una cocina de gas (GLP) con su correspondiente balón. Asimismo, autorizo a los representantes de la empresa Distribuidora Eléctrica………………..…… a: - Verifi car lo declarado de acuerdo a lo previsto por las normas y conforme al procedimiento que para tal efecto se establezca. - Acceder a mis datos personales necesarios para el Programa FISE. - Publicar mi nombre y dirección como benefi ciario del FISE de los Vales de Descuento FISE. Conforme a ello, en caso de resultar benefi ciario del Vale de Descuento FISE, ME COMPROMETO a utilizarlo efectivamente, canjeando el balón de gas (GLP) y usándolo directamente para mis necesidades, para lo cual me someto expresa e incondicionalmente a: - No vender, comercializar o transferir el Vale de Descuento FISE - Utilizar el balón de GLP canjeado con el Vale de Descuento FISE para mi propio consumo. - Presentar el comprobante de pago del balón de GLP respectivo, cuando así me lo solicite la empresa Distribuidora Eléctrica (Sector de Distribución Típico 1). En caso se compruebe la falsedad de la información consignada y documentación presentada para ser considerado benefi ciario FISE, me someto a las consecuencias legales establecidas2. En la ciudad de………………….., el día………….. de…………………….. del 20……….. …………………………………… Firma y huella del declarante Nombre:…………………… DNI N°……………………… …………………………………… Firma del Padre o Madre o Tutor Nombre:……………………… DNI N°…………………… 1 Este dato solo se llena en caso el Usuarios FISE cuente con servicio eléctrico. 2 En el caso de ser menor de edad, deberá fi rmar el padre o madre o tutor legal del declarante. Las responsabilidades previstas en la Ley en las que puede incurrir por cualquier omisión, inexactitud, simulación o falsedad en lo declarado, se encuentran los delitos de falsa declaración en procedimiento administrativo y/o falsedad genérica tipifi cados en los artículos 411° y 438° del Código Penal. ANEXO 04 FORMATO DE OBSERVACIÓN DE CONDICIONES DE POTENCIAL BENEFICIARIO FISE A.- B.- OBSERVACIONES (Escriba SI o NO según corresponda) b.1 b.2 Nombre y Firma del personal de la Distribuidora Eléctrica DNI El potencial beneficiario vive en una casa de dos o más pisos de cemento y además el ambiente principal de la casa tiene piso de parquet o madera pulida, láminas asfalticas, lozetas terrasos, vinilicos o similares La vivienda del potencial beneficiario tiene una potencia eléctrica instalada mayor al 50% para actividades NO domésticas. En este formato se llenarán algunos datos y observaciones de los Potenciales Beneficiarios FISE DATOS DEL BENEFICIARIO FISE Apellidos y Nombres 1307574-1