Norma Legal Oficial del día 31 de diciembre del año 2016 (31/12/2016)

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TEXTO DE LA PÁGINA 69

El Peruano / Sábado 31 de diciembre de 2016

NORMAS LEGALES

611627

LOGO DE LA MUNICIPALIDAD

PAM PAM
DECLARACIÓN JURADA PERSONA ADULTA MAYOR

DECLARACIÓN JURADA PARA LA DEDUCCIÓN DE 50 IUT DE LA BASE IMPONIBLE DEL IMPUESTO PREDIAL DE PERSONA ADULTA MAYOR NO PENSIONISTA
(Decreto Supremo N° 156-2004-EF que aprueba el Texto Único Ordenado del Decreto Legislativo N° 776 y mofidicatorias)

N° DJ:

CÓDIGO DE CONTRIBUYENTE

I. IDENTIFICACIÓN DEL CONTRIBUYENTE
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: TELÉFONO FIJO 1 TELÉFONO FIJO 2 TELÉFONO MÓVIL 1 N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD: TELÉFONO MÓVIL 2 CORREO ELECTRÓNICO

DOMICILIO FISCAL VÍA (AV./ Calle / Jr. / Psje.) CONJUNTO URBANO

NÚMERO

EDIFICIO / BLOCK

DPTO

MZ.

LOTE

REFERENCIA

II. DATOS DEL CÓNYUGE / REPRESENTANTE LEGAL
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES:
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

El que suscribe, Sr./Sra./Srta................................................................................................... en su carácter de contribuyente DECLARACIÓN JURADA que:
(Seleccione las alternativas que corresponden a su situación)

Soy propietario/poseedor de un solo predio a nombre propio o de la sociedad conyugal que conformo. El predio que declaro se encuentra destinado a vivienda. En adición a la vivienda, cuento con otra unidad inmobiliaria constituida por una cochera. El predio que declaro es utilizado parcialmente con fines productivos, comerciales y/o profesionales. De conformidad con la ley, cuento con la respectiva Licencia o Autorización Municipal de Funcionamiento N°.................................................................................. Los ingresos brutos mensuales propios o de la sociedad conyugal no superan el valor de una UIT mensual, los cuales provienen de: Trabajo dependiente Trabajo independiente Otros (especificar) ............................................................

Para lo cual adjunto la siguiente documentación que sustenta mi declaración : Boleta de pago Recibo por honorarios Otros (especificar) ............................................................

Además, afirmo que los datos consignados son correctos y que esta declaración se ha confeccionado sin omitir ni falsear dato adjunto que debe contener, siendo fiel expresión de la verdad. Me comprometo a informar de inmediato cualquier cambio en la situación señalada.
< LUGAR Y FECHA >
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA DECLARACIÓN JURADA SON VERDADEROS

FIRMA DEL CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE LEGAL

HUELLA DIGITAL

Declaro conocer que el contenido de la presente Declaración Jurada, así como la documentación de sustento, son susceptibles de ser verificadas, y que en cualquier caso de fraude o falsedad, es de aplicación lo dispuesto en el artículo 32 de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, en lo que corresponda.

1469406-12