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611627 NORMAS LEGALES Sábado 31 de diciembre de 2016 El Peruano / LOGO DE LA PAM MUNICIPALIDAD DECLARACIÓN JURADA PERSONA ADULTA MAYOR DECLARACIÓN JURADA PARA LA DEDUCCIÓN DE 50 IUT DE LA BASE N° DJ: IMPONIBLE DEL IMPUESTO PREDIAL DE PERSONA ADULTA MAYOR NO PENSIONISTA (Decreto Supremo N° 156-2004-EF que aprueba el Texto Único Ordenado del Decreto Legislativo N° 776 y mofidicatorias) CÓDIGO DE CONTRIBUYENTE I. IDENTIFICACIÓN DEL CONTRIBUYENTE PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD: TELÉFONO FIJO 1 TELÉFONO FIJO 2 TELÉFONO MÓVIL 1 TELÉFONO MÓVIL 2 CORREO ELECTRÓNICO DOMICILIO FISCAL VÍA (AV./ Calle / Jr. / Psje.) CONJUNTO URBANO NÚMERO EDIFICIO / BLOCK DPTO MZ. LOTE REFERENCIA II. DATOS DEL CÓNYUGE / REPRESENTANTE LEGAL PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD: El que suscribe, Sr./Sra./Srta……………………………………..<NOMBRES Y APELLIDOS>………………………………………………. en su carácter de contribuyente DECLARACIÓN JURADA que: (Seleccione las alternativas que corresponden a su situación) Soy propietario/poseedor de un solo predio a nombre propio o de la sociedad conyugal que conformo. El predio que declaro se encuentra destinado a vivienda. En adición a la vivienda, cuento con otra unidad inmobiliaria constituida por una cochera. El predio que declaro es utilizado parcialmente con fines productivos, comerciales y/o profesionales. De conformidad con la ley, cuento con la respectiva Licencia o Autorización Municipal de Funcionamiento N°………………………………………………………………………. Los ingresos brutos mensuales propios o de la sociedad conyugal no superan el valor de una UIT mensual, los cuales provienen de: Trabajo dependiente Trabajo independiente Otros (especificar) …………………………………………………… Para lo cual adjunto la siguiente documentación que sustenta mi declaración : Boleta de pago Recibo por honorarios Otros (especificar) …………………………………………………… Además, afirmo que los datos consignados son correctos y que esta declaración se ha confeccionado sin omitir ni falsear dato adjunto que debe contener, siendo fiel expresión de la verdad. Me comprometo a informar de inmediato cualquier cambio en la situación señalada. < LUGAR Y FECHA > DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA DECLARACIÓN JURADA SON VERDADEROS FIRMA DEL CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE LEGAL HUELLA DIGITAL Declaro conocer que el contenido de la presente Declaración Jurada, así como la documentación de sustento, son susceptibles de ser verificadas, y que en cualquier caso de fraude o falsedad, es de aplicación lo dispuesto en el artículo 32 de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, en lo que corresponda. 1469406-12