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66 NORMAS LEGALES Jueves 31 de enero de 2019 / El Peruano Logo de la IPRESS, IAFAS o UGIPRESS ANEXO N° 3 InstrucƟvo para el llenado de la Hoja de Reclamación del Libro de Reclamaciones en Salud Los siguientes datos deberán ser regist rados por las IPRESS, IAFAS o UGIPRESS: - Logo de las IPRESS, IAFAS o UGIPRESS - Nombre o razón social de la IPRESS, IAFAS o UGIPRESS - Dirección del Establecimiento - N° Hoja de Reclamación consignando el código de la IPRESS , IAFAS o UGIPRESS registrado en SUSALUD y una numeración correla Ɵva comenzando desde el número (00000000001). - En caso el espacio para el detalle del reclamo no sea su Įciente, y el reclamante llene al reverso de la Hoja de Reclamación, se deberá sacar copia de dicho detalle y adjuntar a cada hoja autocopia Ɵva. - Detalle de la solución del reclamo a través de Trato Directo. - Firma del Responsable del Libro de Reclamaciones en Salud en caso de solución del reclamo por Trato Directo. (Libro de Reclamaciones en Salud Físico) Los siguientes campos deben ser llenados por el reclamante: - Fecha: En este renglón se dejará constancia la fecha de presentación del Reclamo. - IdenƟĮcación del Usuario, se idenƟĮca al usuario afectado o tercero legi Ɵmado. - IdenƟĮcación de quien presenta el Reclamo, pudiendo ser el usuario, su representante o tercero legiƟmado. - Detalle del Reclamo, detallar los hechos que mo Ɵvan el reclamo, así como se precise si adjunta algún documento de sustento. En caso no sea su Įciente el espacio para el ll enado del detalle del reclamo podrá con Ɵnuar al reverso de la Hoja de Reclamación. - Autorización de comunicación del resultado del reclamo al correo electrónico consignado, si la respuesta es a ĮrmaƟva deberá de marcar en el espacio corr espondiente con una X, Ejemplo: SI (X); en caso la respuesta sea nega Ɵva deberá de marcar el espacio correspondiente con una X, Ejemplo: NO (X) - Firma del Reclamante que deje constancia de la presentación del reclamo, en caso de persona iletrada consignar la huella digital. (Lib ro de Reclamaciones en Salud Físico). - En el caso del Libro de Reclamaciones en Salud Virtual no es exigible la Įrma del reclamante. Su presentación está acreditada con el núm ero de su Documento Nacional de Iden Ɵdad (DNI), Carné de Extranjería (C.E.), Pasaporte o Registro Único de Contribuyente (RUC). - Firma del Reclamante que deje constancia de la conformidad con la solución del reclamo a través del Trato Directo, y en caso de ser persona iletra da el responsable del Libro de Reclamaciones en Salud orientará al usuario para la consignación de la huella digital. (Libro de Reclamaciones en Salud Físico) 1736853-1