Norma Legal Oficial del día 28 de noviembre del año 2019 (28/11/2019)
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TEXTO DE LA PÁGINA 99
El Peruano / Jueves 28 de noviembre de 2019
NORMAS LEGALES
99
ANEXO I FORMATO Nº 1 REPORTE PRELIMINAR DE EMERGENCIAS AMBIENTALES
1.- DATOS DEL ADMINISTRADO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: Subsector
Electricidad Hidrocarburos Industria Minería Pesquería Salud (Infraestructura de RRSS) Agricultura y riego Otros Indicar: 23TELÉFONOS 12DE LAS PERSONAS DE CONTACTO: 1Actividad: Domicilio legal: Distrito: PERSONAS DE CONTACTO: Provincia / Departamento:
CORREO ELECTRÓNICO DE LAS PERSONAS DE CONTACTO 12-
2.- DEL EVENTO (Nota 1)
Nombre de la instalación: Fecha: Área Afectada: Lugar donde ocurrió: Localidad: Provincia : Zona: Hora de Inicio: Cantidad derramada: Coordenadas UTM DATUM WGS84 Distrito: Departamento: ESTE: NORTE: Hora de Término:
DEL POSIBLE ORIGEN DE LA EMERGENCIA AMBIENTAL:
Origen del evento (marcar con una X): Por factores climáticos (Nota 2) Por factores tecnológicos (Nota 4) Por otros factores Descripción del evento: Por falla humana (Nota 3) Por acto de terceros (Nota 5) Precisar:
Características del área afectada y los componentes posiblemente afectados (aire, agua, suelo):
¿Se puso en marcha el Plan de Contingencia / se ejecutaron acciones inmediatas ante la emergencia? (Nota 6)
Sí No Explicar:
3.- DE LA PERSONA QUE REPORTA
Nombre y apellidos: DNI o CE: Teléfono: Cargo de la persona que suscribe el reporte preliminar:
Correo: Firma:
4.- EVIDENCIAS QUE SUSTENTAN EL REPORTE (Nota 7)
NOTAS: 1.- Completar con la información disponible. 2.- Por ejemplo: inundación, incendio natural, sismo, huayco, alud, terremoto y/o tsunami 3.- Por ejemplo: por mala manipulación de un operario 4.- Por ejemplo: ruptura o colapso de una infraestructura (dique, canal, ducto o tubería), derrame, fuga, explosión y/o incendio. 5.- Por ejemplo: por incursiones terroristas, motines, atentados y/o sabotajes. 6.- En caso no se cuente con Plan de Contingencia, declarar si se realizaron las acciones inmediatas ante la ocurrencia de la emergencia reportada. 7.- Por ejemplo: medios audiovisuales. En los medios probatorios adjuntos debe indicarse la fecha, hora y georeferenciada en W GS84 (obligatorio)