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99 NORMAS LEGALES Jueves 28 de noviembre de 2019 El Peruano / Sí No Nombre y apellidos: DNI o CE: Teléfono: Correo: NOTAS: 1.- Completar con la información disponible. 2.- Por ejemplo: inundación, incendio natural, sismo, huayco, a lud, terremoto y/o tsunami 3.- Por ejemplo: por mala manipulación de un operario4.- Por ejemplo: ruptura o colapso de una infraestructura (diqu e, canal, ducto o tubería), derrame, fuga, explosión y/o incend io. 5.- Por ejemplo: por incursiones terroristas, motines, atentado s y/o sabotajes. 6.- En caso no se cuente con Plan de Contingencia, declarar si se realizaron las acciones inmediatas ante la ocurrencia de la emergencia reportada. 7.- Por ejemplo: medios audiovisuales. En los medios probatorio s adjuntos debe indicarse la fecha, hora y georeferenciada en W GS84 (obligatorio)Zona: Distrito: Provincia : Departamento:Nombre de la instalación:2.- DEL EVENTO (Nota 1) Lugar donde ocurrió:NORTE:ESTE: Coordenadas UTM DATUM WGS84 Por falla humana (Nota 3) Por factores climáticos (Nota 2) Por acto de terceros (Nota 5) Por factores tecnológicos (Nota 4) Descripc ión del evento:Subsector1.- DATOS DEL ADMINISTRADOANEXO I FORMATO Nº 1 REPORTE PRELIMINAR DE EMERGENCIAS AMBIENTALES Actividad:NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: Electricidad HidrocarburosDomicilio legal: Pesquería 1-PERSONAS DE CONTACTO:Distrito: Provincia / Departamento: Industria Minería TELÉFONOS DE LAS PERSONAS DE CONTACTO: CORREO ELECTRÓNICO DE LAS PERSONAS DE CONTACTO3-Otros Indicar:2-Salud (Infraestructura de RRSS) Agricultura y riego 1- 2- 2-1- Hora de Inicio: Cantidad derramada: Origen del evento (marcar c on una X):DEL POSIBLE ORIGEN DE LA EMERGENCIA AMBIENTAL:Localidad:Fecha: Área Afectada:Hora de Término: Por otros factores ¿Se puso en m archa el Pla n de Contingencia / se ejecutaron acciones inmediatas ante la e mergencia? (Nota 6) Características del área afectada y los componentes posiblemente afectados (aire, agua, suelo): Explicar:Precisar: 3.- DE LA PERSONA QUE REPORTA Cargo de la persona que suscribe el reporte preliminar: Firma: 4.- EVIDENCIAS QUE SUSTENTAN EL REPORTE (Nota 7)