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66 NORMAS LEGALES Miércoles 7 de junio de 2023 El Peruano / ANEXO 2 Formulario N° 5030 FORMULARIO 5030 SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA (Texto Único Ordenado de la Ley N° 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo N° 021-2019-JUS) I. DATOS DEL SOLICITANTE: APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD1 C.E./D.N.I./PASAPORTE/RUC/OTROS DOMICILIO EN EL PAÍS AV/CALLE/JR/PSJ. N° DPTO/INT. URBANIZACIÓN DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO DOMICILIO EN EL EXTRANJERO (De ser el caso) CORREO ELECTRÓNICO (opcional) TELÉFONO (opcional) II. INFORMACIÓN SOLICITADA (cada solicitud deberá estar referida a un solo tema): TEMA (Para una entrega opor tuna y ágil se sugiere seleccionar un Tema según tabl a del reverso, con lo cual su solicitud se gestionará di rectamente con la unidad de organización competente) Descripción: III. MODALIDAD DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (marcar una de las alternativas “X”): CORREO ELECTRÓNICO2 CD. COPIA SIMPLE COPIA AUTENTICADA / FEDATEADA FIRMA o HUELLA DIGITAL FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN 1 En el caso de menores de edad, el registro Documento Nacional de Identidad es opcional. 2 Al marcar esta modalidad de entrega de la información, se autoriza para que toda comunicación o entrega de información pública se realice a través de este medio.