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Pág. 190439 NORMAS LEGALES Lima, lunes 17 de julio de 2000 YO, ........................................................................................................................ (NOMBRES Y APELLIDOS) CIUDADANO EN EJERCICIO, IDENTIFICADO CON L. E. O DNI N° ............................................... ............... O CARNÉ DE EXTRANJERIA N° ........................................... DECLARO BAJO JURAMENTO QUE RESIDO, EN EL PAIS CON DOMICILIO EN.................................................................. ...................................................................................................................... .............................................. DISTRITO....................................................... Y QUE CAREZCO DE ANTECEDENTES PENALES POR DELITOS DOLOSOS. FORMULO LA PRESENTE DECLARACION AL AMPARO DE LA LEY N° 25035, LEY DE SIMPLIFICACION ADMINISTRATIVA Y SU REGLAMENTO, DECRETO SUPREMO N° 070-89-PCM. FECHA, FIRMAANEXO 4 1. DATOS GENERALES NOMBRE DE LA AGENCIA DE ADUANA UBICACION/NUMERO/PISO/OF 3. INFRAESTRUCTURA (SI, NO)2. DOMICILIO LEGAL DISTRITO C. POST. TELEFONO FAX LOCAL PROPIO AREA TOTAL DEL ESTABLECIMIENTO LOCAL ARRENDADO ----------------------------------------M2 MIN. 50 M2 LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO EL ARCHIVO CUENTA CON EQUIPOS DE SEGURIDAD Y CONTRAINCENDIOS LICENCIA EN TRAMITE EQUIPOS DE COMPUTO NECESARIOS SISTEMA DE COMUNICACION PARA INTERCONECTARSE CON ADUANAS Y TELEFAX 4. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EXPRESAN LA VERDAD SUJETANDOME ALO DISPUESTO POR LA LEY DE SIMPLIFICACION ADMINISTRATIVA N° 25035 Y SU REGLAMENTO D.S. N° 070-89-PCM, PARA EFECTOS DE FISCALIZACION POSTERIOR FECHA NOMBRE Y CARGO FIRMA N° L.E.ANEXO 3