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Pág. 190442 NORMAS LEGALES Lima, lunes 17 de julio de 2000YO,.................................................................................................................... (NOMBRES Y APELLIDOS) ...................................................................................................................... CIUDADANO EN EJERCICIO, IDENTIFICADO CON L. E. O DNI N° .......................................................... O CARNE DE EXTRANJERIA N° ............................................................. DECLARO BAJO JURAMENTO SER TRABAJADOR DE LA EMPRESA ............................................ ........................................................................................................................ ..............................................................................Y DE NO HABER SIDOCONDENADO POR DELITOS DOLOSOS. FORMULO LA PRESENTE DECLARACION AL AMPARO DE LA LEY N° 25035, LEY DE SIMPLIFICACION ADMINISTRATIVA Y SU REGLAMENTO, DECRETO SUPREMO N° 070-89-PCM. FECHA, FIRMAANEXO 9 1. DATOS GENERALES NOMBRE DEL CONCESIONARIO POSTAL UBICACION/NUMERO/PISO/OF 3. INFRAESTRUCTURA2. DOMICILIO LEGAL DISTRITO C. POST TELEFONO FAX LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO SISTEMA DE COMUNICACION Y TELEFAX 5. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EXPRESAN LA VERDAD SUJETANDOME A LO DISPUESTO POR LA LEY DE SIMPLIFICACION ADMINISTRATIVA N° 25035 Y SU REGLAMENTO D.S. N° 070- 89-PCM, PARA EFECTOS DE FISCALIZACION POSTERIOR FECHA NOMBRE Y CARGO FIRMADOC. IDENTIDADANEXO 10 4. CONSTITUCION DE LA EMPRESA INSCRIPCION EN REGISTROS PUBLICOS REPRESENTANTE LEGALANEXO 10