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PÆg. 249694 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 13 de agosto de 2003 P C M Anexo del Reglamento de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pœblica ANEXO - DECRETO SUPREMO Nº 072-2003-PCM (El Decreto Supremo de la referencia se publicó en la edición del 7 de agosto de 2003, página 249373). (logotipo de la entidad y escudoNº DE REGISTRO nacional)SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA (Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27806, Ley de FORMULARIO Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado XXXXXXX XXX por Decreto Supremo Nº 043-2003-PCM) I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN : II. DATOS DEL SOLICITANTE: APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.N.I / L.M. / C.E. / OTRO DOMICILIO AV/CALLE/JR./PSJ. Nº/DPTO./INT. DISTRITO URBANIZACIÓN PROVINCIA DEPARTAMENTO Correo electrónico TELÉFONO III. INFORMACIÓN SOLICITADA: IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN: V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (MARCAR CON UN “X”) COPIA SIMPLE DISKETTE CD Correo electrónico OTRO APELLIDOS Y NOMBRES FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN ________________________________ _________________________________ FIRMA OBSERVACIONES: ............................................................................................................................... ............................. ............................................................................................................................... .............................................................. ............................................................................................................................... .............................................................. 15179PODER EJECUTIVO