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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G37/G33/G37/G30 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, martes 16 de diciembre de 2003 DIRECCI ÓN NACIONAL DE INDUSTRIA FORMATO N° 34 ANEXO - R.M. Nº 082-97-ITINCI/DM SEÑORES DIRECCION DE INSUMOS QUIMICOS Y PRODUCTOS FISCALIZADOS PRESENTO BAJO DECLARACION JU RADA LA INFORMACION QUE CONSTA A CONTINUACI ÓN : I.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA NOMBRE O RAZON SOCIAL P. NAT P. JUR. RUC REG. COMERCIAL REG. INDUSTRIAL REG. UNIFICADO DOMICILIO REAL: (OFICINA ADMINISTRATIVA O REPRESENTACION LEGAL DE LA EMPRESA) AV., CALLE. JR URBANIZACION/LOCALIDAD DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO NO LLENAR COD. UBIC. GEOG. TELEFONO FACSIMIL II.- REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA LIBRETA ELECTORAL APELLIDOS Y NOMBRES DOMICILIO III.- ACTIVIDAD PRINCIPAL: MARCAR CON X SOLO LA PRINCIPAL (En relación a los insumos químicos fiscalizados) 1. PRODUCTOR 4. EXPORTADOR 7. COMERCIANTE 2. ENVASADOR (REENV.) 5. TRANSFORMADOR 8. TRANSPORTISTA 3. IMPORTADOR 6. ALMACENAJE 9. PISCINAS IV.- OTRAS ACTIVIDADE: MARCAR CON X LAS ACTIVIDADES ADICIONALES 1. PRODUCTOR 4. EXPORTADOR 7. COMERCIANTE2. ENVASADOR (R+B21EENV.) 5. TRANSFORMADOR 8. TRANSPORTISTA 3. IMPORTADOR 6. ALMACENAJE 9. PISCINAS V.- PRODUCTOS E INSUMOS QUIMICOS A USAR 1. ACIDO SULFURICO 8. HIPOCLORITO DE SODIO 15. ANHIDRIDO ACETICO2. ACETONA 9. KEROSENE 16. CLORURO DE AMONIO3. ACIDO CLORHIDRICO 10. METIL ETIL CETONA 17. METIL ISOBUTIL CETONA 4. BENCENO 11. PERMANGANATO DE POTASIO 18. XILENO 5. CARBONATO DE SODIO 12. SULFATO DE SODIO 19. OXIDO DE CALCIO 6. CARBONATO DE POTASIO 13. TOLUENO 7. ETER ETILICO Y ETER 14. AMONIACO SULFURICO (DIETILICO)Nº INT/MZ - LT/KMEN CUMPLIMIENTO A LO DISPUESTO POR EL DECRETO SUPREMO Nº 008-93-ITINCI Y POR LA RESOLUCION MINISTERIAL Nº 082-97-ITINCI/DM, SOLICITO SE ASIGNE A MI REPRESENTADA UN NUMERO DE CODIGO DE IDENTIFICACI ÓN PARA LO CUAL