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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G37/G33/G34/G37 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, martes 16 de diciembre de 2003 FORMATO Nº 10 DECLARACION JURADA Yo, ( Nombre del recurrente ) , identificado con L.E./D.N.I. Nº ________________, representante legal de ___________________, con RUC. Nº ________, domicilio legal en ( Jr . Av. o Calle ) , distrito de _______________, provincia de _________ ____, departamento de ________________, ante la Dirección Nacio- nal de Medio Ambiente del Ministerio de la Producción, declaro bajo juramento que me comprometo a asumir loscompromisos ambientales, contenidos en el Estudio Ambiental (EIA, DIA o PAMA) que fue aprobado por la Direcciónde Medio Ambiente con fecha __________ . Se emite la presente declaración jurada en cumplimiento de lo establecido en el Procedimiento Nº ____ del Texto Unico de Procedimientos Administrativos del Ministerio de la Producción aprobado por Decreto Supremo Nº_________. Lugar y fecha: _______________________________ Atentamente ____________________________ Firma I. DATOS GENERALES 1.1. Persona Natural Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Documento de Identidad: Nº 1.2. Persona Jurídica Razón Social de la Empresa R.U.C. Representante Le gal Cargo en la Empresa Documento de Identidad: Nº 1.3. Domicilio Legal Nº / Mza. Of. / Lote II. INFORMACION BASICA 2.1. Ubicación de la planta Nº / Mza. Of. / Lote 2.2. Aspectos de Mercado Especies a utilizar: 2.3. Información Técnica Proceso tecnoló gico: Tipo de producto:Capacidad instalada de producción (unidades/periodo):Insumos empleados:Implementos y utensilios: 2.4. Aspectos Complementarios Número de personal: Indumentaria del personal:Frecuencia de pro grama de limpieza : Frecuencia de pro grama de desinfección: Constancia de Verificación Ambiental Nº Fecha 2.5. Anexos Flujo cualitativo y cuantitativo por producto Plano de ubicación y distribución de areas Plano sanitario Nombre y apellido Firma Doc. de identidad Nº FechaMINISTERIO DE LA PRODUCCION Dirección Nacional de Extracción y Procesamiento Pesquero Urb. / LocalidadFORMATO Nº 11 INFORMACION RELACIONADA CON LICENCIA DE PROCESAMIENTO PESQUERO ARTESANAL Distrito Provincia Departamento Teléfonos / Fax Mercado Interno Mercado Externo(Con carácter de Declaración Jurada) Avenida / Jirón / Calle / Pasaje Urb. / Localidad Distrito Provincia Departamento Teléfonos / FaxAvenida / Jirón / Calle / Pasaje