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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G37/G33/G36/G34 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, martes 16 de diciembre de 2003 MINISTERIO DE LA PRODUCCIÓN FORMATO Nº 31 Dirección Nacional de Medio Ambiente FORMULARIO PARA LA DECLARACION DE IMPACTO AMBIENTAL (DIA) DE LA ACTIVIDAD DE ACUICULTURA DE SUBSISTENCIA (Hasta 2 TM de Producción al año) NOTA: Debe llenarse todos los espacios con la máxima información que tiene para lo cual puede ampliar los espa- cios de cada rubro sin variar el orden y requerimiento o utilizar hoja adicional indicando el numeral corres-pondiente. 1. DEL TITULAR. Nombre de la persona jurídica o natur al ........................................................................................ ..................................... ………………………………………………………………………...................... Nº L.E./DNI ............................................. Teléfono / Fax:………………………… Ubicación Comunidad:..............................., Caserío ........................................ .. Domicilio Legal : .............................................................................................................. .................................................... 2. DE LA ACTIVIDAD. Tipo de acuicultura: Intensiva Semi-intensiva Extensiva 2.1 Especie a cultivar (nombre común y científico): ............................................................................. .................................... ............................................................................................................................... .............................................................. 2.2 Áreas a ser utilizadas: Ambiente léntico (lagunas,lagos, reservorio s): Área total: ............... Has. Area en concesión: .............. Has Área productiva de espejo de agua: .... ........................ Has Capacidad de producción: ........................... TM/año. 2.3 Ubicación exacta del proyecto: Sector / Localidad / Comunidad / Caserío / Distrito / Provincia /Dpto.: ...................... .... ............................................................................................................................... .............................................................. 2.4 Autorización de uso de terreno destinado al proyecto: Municipalidad Comunidad campesina Propío Otro 2.5 Descripción del ambiente relacionado al entorno (poblado, agr icultura, industr ia):.......................................... ............... ............................................................................................................................... .............................................................. ............................................................................................................................... .............................................................. 2.6 Tipo de instalación: Estanques Estanques Jaulas Corrales Tanques Otros de tierra de cemento flotantes de f ondo de agua 2.7 Nº / dimensiones: ........................................................................................................... ...................................................... 2.8 Tratamiento de los estanques: Encalado Fertilización Ambas Cantidad usada en encalado: .................................. Kg Fertilización: Orgánica Química Nombre: ....................................................................... 2.9 Disposición de residuos sólidos, desagües domésticos y / o sanitarios (SSHH) que se genere por la actividad: ......... ............................................................................................................................... .............................................................. 3. DE LA ESPECIE3.1 Abastecimiento de semillas / alevinos: Medio natural Laboratorio Importación 3.2 Nombre del "Centro acuícola" que abastecerá de semillas / ale vinos : ........................................................ .................... .................................................................................................... Cantidad a adquir ir: .........................…………… 3.3 Autorización vigente para la captura del alevines para la acuicultura del medio natural amazónico: R.D. Nº ................ Estipulado en la R.M. Nº 147 – 2001 - PE. Reglamento de Ordenamiento Pesquero de la Amazonía Peruana. 3.4 En el Control Sanitario detallar: uso y manejo de antibióticos, disposición de residuos sólidos y tratamiento de efluen- tes: .......................................................................................................................... .............................................. ............................................................................................................................... .............................................................. 3.5 Alimentación que recibe la especie: Alimento Fertilización Alimento Otros Balanceado del agua natural (microalgas) Cantidad: .................................... TM/año ............................................................................................................................... ..............................................................