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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G37/G33/G35/G39 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, martes 16 de diciembre de 2003 MINISTERIO DE LA PRODUCCIÓN FORMATO Nº 29 Dirección Nacional de Medio Ambiente FORMULARIO PARA LA DECLARACION DE IMPACTO AMBIENTAL (DIA) DE LA ACTIVIDAD DE ACUICULTURA A MENOR ESCALA NOTA: Debe llenarse todos los espacios con la máxima información que tiene para lo cual puede ampliar los espa- cios de cada rubro sin variar el orden y requerimiento o utilizar hoja adicional indicando el numeral corres- pondiente. 1. DEL TITULAR Nombre de la persona jurídica o natur al ........................................................................................ ............................................. ............................................................................................................................... .................... RUC Nº ............................ Titular y/o Representante legal de la actividad acuícola: ...................................................................... ..................................... ............................................................................................................................... ....................................................................... ............................................................................................................................... .............. Nº L.E./ DNI: .......................... Teléfono / Fax :………………… Ubicación: Comunidad .......................................... Caserío ................................................ Distrito : .............................................. Provincia : ...................................................... De partamento: ................................ Domicilio Legal : .............................................................................................................. ............................................................. 2. DE LA ACTIVIDAD.2.1 Especie a cultivar (nombre común y científico): ............................................................................................................................... .............................................................. ............................................................................................................................... .............................................................. 2.2 Áreas a ser utilizadas Ambiente léntico (lagunas,lagos, reservorios): Área total:............... Has. Area en concesión: ............... Has Área productiva de espejo de agua: .............. Has Area de rotación: .................. Has 2.3 Capacidad de producción proyectada:............... TM / año 2.4 Ubicación del proyecto: Sector / Localidad / Comunidad / Caserío / Distrito / Provincia /Dpto.: ............................................................................................................................... .............................................................. ............................................................................................................................... .............................................................. Coordenadas geográficas (en concesiones mar inas/Titicaca): ..................................................................... .................... ............................................................................................................................... .............................................................. Descripción del ambiente relacionado al entor no : .............................................................................. .............................. ............................................................................................................................... .............................................................. ............................................................................................................................... .............................................................. 3. DE LA INSTALACION ACUICOLA.3.1 Tipo: Estanques Estanques Jaulas Corrales Tanques Colectores otros de tierra de ce mento flotantes de f ondo de agua Nº y dimensiones de c/u : ...................................................................................................... .............................................. ............................................................................................................................... .............................................................. 3.2 Tratamiento de los estanques: Encalado Fertilización: Orgánica Inorgánica Cantidad / clase: ............................................................................................................ ................................................. 3.3 Disposición de residuos sólidos, desagües domésticos y / o sanitarios (SSHH) que se genere por la actividad: ......... ............................................................................................................................... .............................................................. 4. DE LA ESPECIE Abastecimiento de semillas / alevinos: Medio Laboratorio Importación Natural 4.2 Nombre del "Centro acuícola" que abastecerá de semillas / ale vinos : ........................................................ .................... …….. ..................………………………............................... ........... Cantidad a adquirir: .............................................. 4.3 Autorización vigente para la captura del alevines para la acuicultura del medio natural amazónico: R.D. Nº ................ Estipulado en la R.M. Nº 147 – 2001 - PE. Reglamento de Ordenamiento Pesquero de la Amazonía Peruana. 4.4 En el Control Sanitario detallar: uso y manejo de antibióticos, disposición de residuos sólidos y tratamiento de efluen- tes:............................................................................................................................... ........................................................ ............................................................................................................................... .............................................................. ............................................................................................................................... ..............................................................