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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G37/G33/G35/G37 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, martes 16 de diciembre de 2003 FORMATO N° 28 Instrucciones : 1.- Este Formato tiene el carácter de Declaración Jurada y debe ser marcado con aspa ( X ) y/ o llenado a máquina o letra imprenta y números enteros. 2.- La DINAMA inspeccionará y verificará IN SITU la implementación para emitir la Constancia de Verificación Ambiental y controlará periódicamente su cumplimiento. I DATOS GENERALES 1.1 Persona Natural Apellidos: Paterno Materno Nombres: LE/DNI N° 1.2 Persona Jurídica (microempresa, pequeña empresa, instituciones de investigación). Razón Social: RUC: Representante Legal / Titular: LE/DNI N° 1.3 Domicilio Legal (persona natural/representante legal/representante organización social) Av/Jr/Calle/Pasaje: N°/Mz/Lte. Urbanización: Distrito: Provincia: Dpto: 1.4 Ubicación de la Planta con Certificado de Compatibilidad de Uso expedido por la Municipalidad de la Jurisdicción Av/Jr/Calle/Pasaje: N°/Mz/Lte. Urbanización: Distrito: Provincia: Dpto: II INFORMACION BASICA DEL PROCESO PRODUCTIVO 2.1 Materia Prima Caballa: ( ) Jurel: ( ) Merluza: ( ) Liza: ( ) Tollo: ( ) Tiburó n: ( ) Raya ( ) Guitarra: ( ) Sardina: ( ) Conchas: ( ) Caracoles: ( ) Otros: Origen: Embarcación Propia ( ) Terceros ( ) Bodega refrigerada: No ( ) Si ( ) Capacid. bodega: m3 Zonas de pesca: Volumen estimado de materia prima: TTipo de transporte: Camión : Cja/hielo ( ) Cja/sinhielo ( ) Cámara isotérmica ( ) Otros: Recepción: Ambiente cerrado ( ) Cámara Refrigeración ( ) Poza ( ) Cja/hielo ( ) Cja/sin hielo ( ) Loza de cemento ( ) Otros: 2.2 Salpreso y/o Seco Salado Capacidad de Producción: ton/mes Lava: ( ) Eviscera: ( ) Filetea: ( ) Desvalva: ( ) Pila seca: ( ) Pila húmeda: ( ) Orea /tiende: ( ) Salpreso: ( ) Seco-salado: ( ) Usa preservantes aparte de la sal: Si ( ) No ( ) Cuales: Empaca: A granel ( ) Al vacío ( ) Almacena: Ambiente cerrado ( ) Refrigeración ( ) Otr os: 2.3 Ahumado Capacidad de Producción: ton/mes Lava: ( ) Eviscera: ( ) Filetea: ( ) Desvalva: ( ) Orea: ( ) Ahúma en Caliente: ( ) Ahúma en Frío: ( ) Empaca a granel: ( ) Empaca al vacío: ( ) Almacena: Ambiente cerrado: ( ) Refrigeración: ( ) Usa preservantes: Si ( ) No ( ) Cuales: 2.4 Otros Productos: Pastas ( ) Embutidos ( ) Escabechados ( ) Fritados ( ) Capacidad de Producción: ton/mes Lava: ( ) Eviscera: ( ) Filetea: ( ) Desvalva: ( ) Despelleja/desespina: ( ) Homogeniza: ( ) Empaniza: ( ) Envasa: Potes de vidrio ( ) Potes de plastico ( ) Manga sintética ( ) En tripa ( ) A granel ( ) Almacena: Refrig eración ( ) Al natural ( ) Usa preservantes: No ( ) Si ( ) Cuales: Relación de Equipos y sus capacidades: DECLARACION DE IMPACTO AMBIENTAL (DIA) PARA EL PROCESAMIENTO PESQUERO MICRO Y PEQUEÑAS EMPRESAS 2.5 Ensilado Origen de materia prima: Desperdicios/visceras ( ) Fauna acompañante ( ) Otros: Cuece: ( ) Muele/homogeniza: ( ) Incuba: ( ) Almacena: Al ambiente ( ) Refr igeración ( ) Empacado ( ) A granel ( ) Destino/Uso: