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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G37/G33/G36/G33 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, martes 16 de diciembre de 2003 Referencias de determinaciones en: Fitoplancton: .................................................................................................................. ....................................................... Zooplancton: ................................................................................................................... ..................................................... bentos: ........................................................................................................................ .......................................................... Materia orgánica: .............. %, Sulfuros: .................. mg/kg, En el caso de encontrarse en el área de influencia de la actividad minera, considerar diferentes estudios en cuanto a contenido de metales para evitar riesgo de la actividad, teniendo en consideración los siguientes: Cu Hg Fe Pb Zn Mn Otros : ........................................................ 3. DEL ENTORNO AL AMBIENTE ACUÁTICO. 3.1 Describir que otras actividades económicas existe en su entorno, especificando la ubicación y los posibles conflictos con su empresa, : .............................................................................................................. .................................................. 3.3 Existencia de contaminación por combustibles, lubricantes u otros sustancias peligrosas: Si No Gasolina Petróleo Kerosene Aceites Otros: ............................................................ 3.4 Existencia de puertos aledaños a la zona (costa): Si No Cuál(es): ....................................................... 3.5 Describir si existe una población o comunidad asentada en la zona, indicando si tiene o no tiene un sistema de alcan- tarillado para los desagües domésticos, indicando el destino final del mismo : ................................................. ............... ............................................................................................................................... .............................................................. ............................................................................................................................... .............................................................. 3.6 En el caso de ambientes lénticos, precisar: Capacidad de carga total: ...................... especimenes ; Densidad: ............... peces/hectárea ; Peso promedio: ....... g Especificar el "Método" utilizado par a este cálculo: ........................................................................... ................................. ............................................................................................................................... .............................................................. 3.7 Establecer un "Plan de Contingencias" para contrarrestar el afecto a los recursos: .......................................... ................ ............................................................................................................................... .............................................................. ............................................................................................................................... .............................................................. BAJO JURAMENTO, DECLARO QUE, SOBRE LA BASE DE LOS ANTECEDENTES PRESENTADOS, ME COMPROMETO A CUMPLIR CON LO REGISTRADO EN ESTE FORMULARIO Y LA NORMATIVA AMBIENTAL VIGENTE APLICABLE A LAEJECUCIÓN DEL PROYECTO O ACTIVIDAD, ASÍ COMO DE ASUMIR LOS COMPROMISOS AMBIENTALES: REMITIR ELREPORTE SEMESTRAL DEL MONITOREO AMBIENTAL A LA DINAMA, LA EXTRACCION DE PECES SEMBRADOS Y ELDESARROLLO DE LA ESPECIE, ALCANZAR EL CERTIFICADO SANITARIO DE LAS ESPECIES ADQUIRIDAS PARA LAACTIVIDAD, INFORMAR INMEDIATAMENTE A LA DINAMA EN CASO DE MORTANDAD MASIVA Y LA OBTENCIÓN DE LACONSTANCIA DE VERIFCACION TECNICO AMBIENTAL Firma: ........................................................................ L.E. ó D.N.I. Nº ......................................................... ....... ........... de ............................... de 200…. ANEXO: 1. Plano/croquis a escala de localización del ambiente acuático a repoblar. 2. Constancias de los indicadores físico – químicos y de sedimento del ambiente acuático., de acuerdo al área de influencia. BASE LEGAL: Decreto Ley Nº 25977, Decreto Supremo Nº 012-2001-PE. "Reglamento de la Ley General de Pesca" Artí- culos 90º y 92º. INSTRUCCIONES: Llenar el formulario manteniendo la secuencia del contenido del mismo. En caso de no corresponder a su proyecto o actividad, dejar en blanco o indicar que no corresponde. Tambien, puede utilizar hoja adicional indicando el numeral onumerales que requiere de mayor amplitud e información. Los casilleros, deben llenarse o marcarse con un aspa o consignar un dato numérico según el caso. El formulario puede ser rellenado por el interesado, de preferencia con la orientación de los servidores de las Direccio- nes Regionales o Subregionales o terceros. Adjuntar toda la información solicitada en el anexo. La información referencial requerida podrá ser obtenida de los organismos regionales ( Salud, DIGESA, Mineria, Producción, Defensa, etc.) debiendo registrar la fuente de información.