Norma Legal Oficial del día 01 de marzo del año 2003 (01/03/2003)

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TEXTO DE LA PÁGINA 27

MORDAZA, sabado 1 de marzo de 2003

NORMAS LEGALES
ANEXO 2
CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD

Pag. 239985

Vistas las evaluaciones clinicas especializadas y protocolos establecidos para determinar la discapacidad, quien suscribe certifica que:
Apellido MORDAZA Apellido MORDAZA Nombres

Sexo

F

M

Edad

D.N.I./L.E.

Grupo Sanguineo

DIAGNOSTICO DE DANO: (segun CIE9-oCIE10)
1. ____________________________ 2. ____________________________ 3._____________________________ ALERGIAS 1.____________________________________________ 2.____________________________________________

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO: (segun CIE-9 o CIE10)
1.________________________________

DIAGNOSTICO DE DANO: Segun CIDDM-OMS
SI NO SI NO

1. Intelectuales 2. Otras Deficiencias Psicologicas 3. Del Lenguaje 4. De la Audicion 5. De la Vision

6. Viscerales y otras funciones especiales 7. Musculo Esqueleticas 8. Generalizadas

LIMITACION (DISCAPACIDAD) PARA EJECUTAR ACTIVIDADES
Discapacidad segun CIIDDM)
SI NO

GRAVEDAD*
LEVE
1

MODERADA
(2,3)

MORDAZA
(4,5,6)

1. Discapacidades de Conducta 2. Discapacidades de la Comunicacion 3. Discapacidades de Cuidado Personal 4. Discapacidades de Locomocion 5. Discapacidad de Disposicion Corporal 6. Discapacidad de Destreza 7. Discapacidad de Situacion USO DE AYUDAS TECNICAS Y BIOMECANICAS SI 1. Para Terapia y Mantenimiento Medico Basico 2. Uso de orteticos y protesis 3. Ayudas para marcha y transporte 4. Ayuda para entrenamiento de funciones mentales basicas. 5. Ayuda para comunicacion, informacion y senalizacion. 6. Ayudas para cocinar y comer. 7. Asistencia tecnica de otra persona. CONDICION DE DISCAPACIDAD SI 1. Sin Discapacidad 2. Con Discapacidad: Independiente 3. Con Discapacidad: Autosuficiente 4. Con Discapacidad: Dependiente de otra persona NO NO

* Se ha reagrupado las categorias de la Escala de Gravedad de CIDDM para un mejor manejo de esta variable.