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PÆg. 239985 NORMAS LEGALES Lima, sábado 1 de marzo de 2003 ANEXO 2 CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD suscribe certifica que: SexoFM Edad D.N.I./L.E. 2. ____________________________ 3._____________________________ 1.____________________________________________ 2.____________________________________________ SI NO SI NO 6. Viscerales y otras funciones especiales 2. Otras Deficiencias Psicológicas 7. Músculo Esqueléticas 3. Del Lenguaje 8. Generalizadas 4. De la Audición 5. De la Visión Discapacidad según CIIDDM) LEVE MODERADA SEVERA SI NO 1 (2,3) (4,5,6) 1. Discapacidades de Conducta 2. Discapacidades de la Comunicación 3. Discapacidades de Cuidado Personal 4. Discapacidades de Locomoción 5. Discapacidad de Disposición Corporal 6. Discapacidad de Destreza 7. Discapacidad de Situación 1. Para Terapia y Mantenimiento Médico Básico 2. Uso de ortéticos y prótesis 3. Ayudas para marcha y transporte 4. Ayuda para entrenamiento de funciones mentales básicas. 5. Ayuda para comunicación, información y señalización.6. Ayudas para cocinar y comer. 7. Asistencia técnica de otra persona.DIAGNOSTICO DE DAÑO: Según CIDDM-OMS1. ____________________________ 1.________________________________Grupo Sanguíneo 1. Intelectuales Nombres LIMITACION (DISCAPACIDAD) PARA EJECUTAR ACTIVIDADES GRAVEDAD* Vistas las evaluaciones clínicas especializadas y protocolos establecidos para determinar la discapacidad, quien ALERGIAS SI NO DIAGNOSTICO DE DAÑO: (según CIE9-oCIE10) DIAGNOSTICO ETIOLOGICO: (según CIE-9 o CIE10) USO DE AYUDAS TECNICAS Y BIOMECANICASApellido Paterno Apellido Materno 1. Sin Discapacidad 2. Con Discapacidad: Independiente 3. Con Discapacidad: Autosuficiente 4. Con Discapacidad: Dependiente de otra personaCONDICION DE DISCAPACIDAD SI NO * Se ha reagrupado las categorías de la Escala de Gravedad de CIDDM para un mejor manejo de esta variable.