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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G35/G34/G37/G31 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, jueves 20 de noviembre de 2003 ANEXO Nº 2 21630COPIA SIMPLE DISKETTE Correo Electrónico OTROPROVINCIA DEPARTAMENTO Correo ElectrónicoAV. CALLE / JR. / PSJ. DISTRITOD.N.I. / L.M. / C.E. / OTRODOCUMENTOS DE IDENTIDADII. DATOS DEL SOLICITANTE APELLIDOS Y NOMBRES URBANIZACION TELEFONO CD APELLIDOS Y NOMBRESDOMICILIO ............................................................................................................................... ..................................................................... ............................................................................................................................... ..................................................................... ............................................................................................................................... ....................................................................._____________________________________ FIRMA ............................................................................................................................... .....................................................................Nº/ DPTO./ INT. IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE INFORMACION V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACION (Marcar con un X) FECHA Y HORA DE RECEPCIONIII. INFORMACION SOLICITADA OBSERVACIONES: ............................................................................................................... ................................................FORMULARIO: TAIP por el Decreto Supremo Nº 043-2003-PCM) I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIONSOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACION PUBLICA (Texto Unico Ordenado de la Ley Nº 27806. Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado Nº DE REGISTRO REPUBLICADELPERU