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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G35/G38/G37/G37 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 24 de noviembre de 2003 Municipalidad de Santiago de Surco SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACI ÓN I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACI ÓN II. DATOS DEL SOLICITANTE Apellidos y Nombres/Razón Social Documento de Identidad (DNI/LM/CE/RUC/Otros) DOMICILIO Av/Calle/Jr/Psje. Nº/Dpto/Int. Urb./AA.HH. Distrito Provincia Departamento Correo Electrónico Teléfono/Fax III. INFORMACI ÓN SOLICITADA IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACI ÓN V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACI ÓN (marcar con "X") Copia simple ( ) Diskette ( ) Correo Electrónico ( ) Copia certificada ( ) CD ( ) Otros ( ) VI. OBSERVACIONES VII. REPRESENTANTE LEGAL Apellidos y Nombres Documento de Identidad (DNI/LM/CE/Otros) Constancia de Recepción F-01-SG-2003FIRMA............................................................................................................................... ..................................................................(Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2003-PCM) ............................................................................................................................... ............................................................ ............................................................................................................................... ............................................................Palacio Municipal 2º Piso - Jirón Bolognesi Nº 275 - Cercado de Santiago de Surco Teléfono 477 7272 anexo 246 E - mail : sec_gral@munisurco.gob.pe Formulario de distribución GRATUITA - Formulario de distribución GRATUITA - Formulario de distribución GRATUITA - Formulario de distribución GRATUITA............................................................................................................................... ............................................................ ............................................................................................................................... ............................................................ ............................................................................................................................... ............................................................ ............................................................................................................................... ............................................................ ............................................................................................................................... .................................................................. ............................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................. ............................................................ ............................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ............................................................Secretario General Nota: Llenar Representante Legal en caso de Persona Juridica, adjuntando copia simple de Documento que acredite la representa ción............................................................................................................................... ............................................................