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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G36/G38/G39/G39/G33 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 24 de mayo de 2004 13.-Fecha de Nacimiento 15.-Lugar de Nacimiento: 16.-Nombres de Padres: MADREDIA MES ANO PADRE CODIGO LOCAL DESTINO TELEFONO Firma y SelloDNI CódigoLos datos consignados en la Ficha Registral (anverso y reverso) tienen el carácter de DECLARACION JURADA. El RENIEC se reserva el ejercicio de las acciones legales encaso de falsedad. Impresiones Dactilares registradas al anversoen caso de no contarcon índice izquierdo: PULGAR MEDIO MEÑIQUEANULARMano IzquierdaE-MAIL18.-Transferencia Entrega DNI Registrado por :10764666 NombreMano Derecha Impresiones Dactilares registradas al anversoen caso de no contarcon índice derecho : PULGAR MEDIO MEÑIQUEANULARMano Izquierda Mano Derecha Leyes: Nº23415, 26842 y 26745 CODIGO DEPARTAMENTO/CONTINENTE PROVINCIA/PAIS DISTRITO/ESTADO LOCALIDAD/CIUDAD 17.-Nombre del Cónyuge: Nº DNI/CETD:PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRENOMBRES Llenar en caso de OBSERVACIÓN : Código AnalistaLlenar en caso de Subsanación de la OBSERVACIÓN : Código AnalistaPROCEDE TRAMITES: SI NO14.- Acepta Donar Órganos SINO Nº DNI/CETD:PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRENOMBRES Nº DNI/CETD:PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRENOMBRES- - -