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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G38/G38/G38/G38/G33 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, sábado 12 de marzo de 2005 Señor Gerente: Nombre de la Entidad Nombre del Contratista Nombre del Árbitro Único o Presidente de l Tribunal Arbitral Solicito: (Marcar el que corresponda) 1) Regularizar el incumplimiento de la remisión del acta de conciliación 2) Regularizar el incumplimiento de la remisión del laudo arbitral Para lo cual Cumplo con adjuntar lo si guiente (de 1 o 2 marcar el que corresponda) 1) Copia del acta de conciliación 2) Copia del laudo arbitral3) El comprobante de pa go de la tasa correspondiente Nuestro domicilio le gal está ubicado en: Mz. Lote Teléfono Fax Departamento Provincia Email: Firma y sello Sello de recepción y firma de la Oficina del solicitante de Trámite DocumentarioUrb. DistritoAv. / Jr. / Calle / Ps je.GERENCIA DE CONCILIACI ÓN Y ARBITRAJE FORMULARIO DE REGULARIZACI ÓN ANTE INCUMPLIMIENTO DE REMISI ÓN DE ACTA DE CONCILIACI ÓN O LAUDO ARBITRAL NrDpto. Int. 05233´