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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G39/G31/G39/G31/G38 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 2 de mayo de 2005 FECHA : / / (DD) (MM) (AAAA) NOMBRE ENTIDAD PARTICIPANTE ORIGEN : _____________________________________________ CÓDIGO : _____________________ NOMBRE ENTIDAD PARTICIPANTE DESTINO : CÓDIGO : NOMBRE DEL TITULAR DE LOS VALORES : CÓDIGO CAVALI ( R.U.T.) : R.U.T: Registro Unico del Titular DATOS DE LA CANTIDAD A TRASPASAR DE LA CUENTA ORIGEN A LA CUENTA DESTINO Y DE LOS BONOS A INTERCAMBIAR CÓDIGO DE VALOR (ISIN): DESCRIPCI ÓN DEL VALOR: POR: CANTIDAD DE VALORES : NÚMERO DE CCI O NRO. DE CTA. DEL TITULAR: (Donde se hará efectivo el abono por interés corridos) Declaramos conocer y aceptar el Reglamento de Adquisición y Negociación de Bonos del Tesoro Público y las condiciones especificadas en el mismo. Teléfono: Fax:Contacto:Formato PARTICIPANTETRASPASO DE VALORES Firma autorizada y selloFecha: 08351