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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G33/G30/G33/G39/G36/G33 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, viernes 11 de noviembre de 2005 ANEXO 1 FORMATO A HOJA DE DATOS La información y documentación aquí solicitada será utilizada en el Proceso de Evaluación de Instaladores y será tratada de manera confidencial por el Or ganismo Certificador (OC). Adjuntar los documentos que sustenten lo declarado en esta Hoja de Datos (certificados, constancias, declaraciones juradas, etc.), asimismo; identificar cada documento con un número o códi go de referencia. 1. DATOS PERSONALES 1.1 Nombre completo: 1.2 Fecha de nacimiento: 1.3 Nacionalidad :1.4 Domicilio: Códi go postal: País :Teléfono : Fax (*) : Correo electrónico (*): 1.5 Empleo actual Nombre de la empresa:Dirección :Telf. : Fax : Correo electrónico: 1.6 Idioma materno:1.7 Cate goría a la que postula IG-1 IG-2 IG-3 Nota: (*): Colocar una línea en el espacio si no cuenta con esta información 2. FORMACI ÓN 2.1 Formación profesional (educación técnica/ universitaria/ post- grado). Describa claramente su formación profesional y grado y/o título (s) obtenido (s). Inicio/ TérminoDocumento de Referencia SI NO 2.2 Formación académica (Opcional) Coloque la información de cursos teórico - prácticos desarrollados en una entidad pedagógica de formación técnica reconocida por el Ministerio de Educación: Inicio/ Término Constancia SI NOCONFORME (indique número o código)InstituciónGrado o Título o Equivalente CONFORMEPara ser llenado por OC (indique número o código)(mes/año)Institución Título del curso(mes/año)Para ser llenado por OC