Norma Legal Oficial del día 17 de marzo del año 2006 (17/03/2006)

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TEXTO DE LA PÁGINA 69

MORDAZA, viernes 17 de marzo de 2006

NORMAS LEGALES
ANEXO 2 FICHA DE REGISTRO

Pag. 314963

Registro N° (Para ser llenado por la SEPS) A. DATOS GENERALES

E

Fecha D M A

Persona Juridica de Derecho Privado o Publico (Razon social o denominacion) Nombre Comercial Numero de R.U.C. Direccion Distrito Telefono (incluir codigo de provincia) Provincia Fax (incluir codigo de provincia) Departamento Direccion Electronica

B. DEL GERENTE GENERAL Nombres y Apellidos MORDAZA de Documento de Identidad Numero de Documento de identidad Cargo en la Entidad

Inscripcion del Poder (indicar N° de Partida o Ficha) Telefono (incluir codigo de provincia) Fax (incluir codigo de provincia)

Oficina Registral Direccion Electronica

C. DEL FUNCIONARIO RESPONSABLE DE LOS SERVICIOS DE SALUD PREPAGADOS Nombres y Apellidos MORDAZA de Documento de Identidad Numero de Documento de identidad Cargo en la Entidad

Inscripcion del Poder (indicar N° de Partida o Ficha) Telefono (incluir codigo de provincia) Fax (incluir codigo de provincia)

Oficina Registral Direccion Electronica

D. AMBITO (S) GEOGRAFICO (S) EN EL QUE SE OFRECEN LOS SERVICIOS DE SALUD PREPAGADOS

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------E. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD EN LOS QUE SE PRESTAN LOS SERVICIOS DE SALUD PREPAGADOS Razon Social o denominacion Direccion Distrito Provincia Departamento Telefono

........................... ., ....... de .................................. de .......

Firma del Gerente General