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PÆg. 314963 NORMAS LEGALES Lima, viernes 17 de marzo de 2006 ANEXO 2 FICHA DE REGISTRO Registro N° E Fecha D M A (Para ser llenado por la SEPS) A. DATOS GENERALES Persona Jurídica de Derecho Privado o Público (Razón social o denominación) Nombre Comercial Número de R.U.C. Dirección Distrito Provincia Departamento Teléfono (incluir código de provincia) Fax (incluir código de provincia) Dirección Electrónica B. DEL GERENTE GENERAL Nombres y Apellidos Tipo de Documento de Identidad Número de Documento de identidad Cargo en la Entidad Inscripción del Poder (indicar N° de Partida o Ficha) Oficina Registral Teléfono (incluir código de provincia) Fax (incluir código de provincia) Dirección Electrónica C. DEL FUNCIONARIO RESPONSABLE DE LOS SERVICIOS DE SALUD PREPAGADOS Nombres y Apellidos Tipo de Documento de Identidad Número de Documento de identidad Cargo en la Entidad Inscripción del Poder (indicar N° de Partida o Ficha) Oficina Registral Teléfono (incluir código de provincia) Fax (incluir código de provincia) Dirección Electrónica D. AMBITO (S) GEOGR ÁFICO (S) EN EL QUE SE OFRECEN LOS SERVICIOS DE SALUD PREPAGADOS ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----- E. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD EN LOS QUE SE PRESTAN LOS SERVICIOS DE SALUD PREPAGADOS ........................... ., ....... de .................................. de ....... Firma del Gerente General Razón Social o denominación Dirección Distrito Provincia Departamento Teléfono