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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, jueves 5 de julio de 2007 348450 V.- EXAMEN CARDIOLÓGICO (A PARTIR DE LOS 40 AÑOS EN ADELANTE) Evaluación Descripción Normal Anormal Presión Arterial Electrocardiograma VI.- EXAMEN PULMONAR (A PARTIR DE LOS 40 AÑOS EN ADELANTE) Evaluación Descripción Normal Anormal Rayos X Tórax VII.-EXAMEN DE LABORATORIO (CUANDO SEA REQUERIDO COMO AYUDA AL DIAGNÓSTICO) Evaluación Descripción Normal Anormal Orina Completo Sangre Completo VIII.-EXAMEN DE OTORRINOLARINGOLOGÍA (A PARTIR DE LOS 65 AÑOS EN ADELANTE) Evaluación Descripción Normal Anormal NarizSenos paranasalesBoca y GargantaOídos (Agudeza Auditiva - Regla 1/IV) IX.- EXAMEN DE LA VISTA (A PARTIR DE LOS 65 AÑOS EN ADELANTE) Evaluación Descripción Normal Anormal Agudeza Visual (Regla 2/IV) X.- CERTIFICACIÓN DE LA APTITUD PARA EL SERVICIO Sobre la base de la declaración de la persona examinada, mi reconocimiento clínico y los resultados de las pruebas de diagnóstico mencionadas arriba, declaro que, a efectos médicos, la persona examinada es: Condición Si No Apto para el Servicio Lugar del Examen Fecha del ExamenNombre y Sello del Médico Examinador FirmaNombre y Sello del funcionario responsable de la Autoridad Marítima Firma Fecha de Vencimiento de la Certifi cación Médica (Máximo 03 Años) XI.- DECLARACIÓN DEL EXAMINADO Declaro haber sido informado del contenido del formulario del examen médico. FIRMA …………………………………………….Anexo “B” a la R/D Nº 212 - 2007/DCG de fecha 28 mayo 2007. AUTORIDAD MARÍTIMA DEL PERÚ DIRECCIÓN GENERAL DE CAPITANÍAS Y GUARDACOSTAS RECONOCIMIENTO MÉDICO PERSONAL EMBARCACIONES ARTESANALES I.- DATOS GENERALES Nombres y Apellidos Documento de IdentidadFecha y lugar de nacimiento Trabajo que desempeñará abordo Fecha del Examen Dirección domiciliaria II.- DECLARACIÓN PERSONAL ¿Ha sufrido alguna vez de dolencias como las que se enumera a continuación? :Si No Descripción Problemas en las vistas Presión arterial altaEnfermedades CardiovascularesOperación al corazónVenas varicosas Asma/bronquitis Alteraciones de la sangreDiabetesProblema tiroideoTrastornos digestivos Problemas renales Problemas de la pielAlergiasEnfermedades InfectocontagiosasHerniasTrastornos genitales Problemas de sueño ¿Fuma Usted?Operación/ataquesMareos/desrnayosPérdida de conciencia Problemas psiquiátricos Depresión Intentos de suicidio Pérdida de memoria Problemas de equilibrio Migrañas graves Problemas de oído/nariz/gargantaAmputaciónConsumo de drogas III.- EXAMEN SOMÁTICO Evaluación Descripción Normal Anormal Talla Peso Índice de Masa Corporal Marcas en el cuerpo Extremidades superiores (fuerza y motilidad) Extremidades inferiores (fuerza y motilidad) Pies Columna vertebral - músculos Cabeza, cara y cuero cabelludoRefl ejos Grupo Sanguíneo Agudeza Visual y Auditiva