Norma Legal Oficial del día 05 de julio del año 2007 (05/07/2007)

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TEXTO DE LA PÁGINA 12

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NORMAS LEGALES

El Peruano MORDAZA, jueves 5 de MORDAZA de 2007

V.- EXAMEN CARDIOLOGICO (A PARTIR DE LOS 40 ANOS EN ADELANTE) Evaluacion Presion Arterial Electrocardiograma Descripcion Normal Anormal

Anexo "B" a la R/D Nº 212 - 2007/DCG de fecha 28 MORDAZA 2007. AUTORIDAD MARITIMA DEL PERU DIRECCION GENERAL DE CAPITANIAS Y GUARDACOSTAS RECONOCIMIENTO MEDICO PERSONAL EMBARCACIONES ARTESANALES
I.- DATOS GENERALES

VI.- EXAMEN PULMONAR (A PARTIR DE LOS 40 ANOS EN ADELANTE) Evaluacion Rayos X Torax Descripcion Normal Anormal

VII.-EXAMEN DE LABORATORIO (CUANDO SEA REQUERIDO COMO AYUDA AL DIAGNOSTICO) Evaluacion Orina Completo Sangre Completo Descripcion Normal Anormal

Nombres y Apellidos Documento de Identidad Fecha y lugar de nacimiento Trabajo que desempenara abordo Fecha del Examen Direccion domiciliaria II.- DECLARACION PERSONAL

VIII.-EXAMEN DE OTORRINOLARINGOLOGIA (A PARTIR DE LOS 65 ANOS EN ADELANTE) Evaluacion Nariz Senos paranasales Boca y Garganta Oidos (Agudeza Auditiva Regla 1/IV) Descripcion Normal Anormal

IX.- EXAMEN DE LA VISTA (A PARTIR DE LOS 65 ANOS EN ADELANTE) Evaluacion Agudeza Visual (Regla 2/IV) Descripcion Normal Anormal

X.- CERTIFICACION DE LA APTITUD PARA EL SERVICIO Sobre la base de la declaracion de la persona examinada, mi reconocimiento clinico y los resultados de las pruebas de diagnostico mencionadas arriba, declaro que, a efectos medicos, la persona examinada es: Condicion Apto para el Servicio Si No

Lugar del Examen Fecha del Examen Nombre y Sello Examinador Firma del Medico

¿Ha sufrido alguna vez de Si No dolencias como las que se enumera a continuacion? : Problemas en las vistas Presion arterial alta Enfermedades Cardiovasculares Operacion al corazon Venas varicosas Asma/bronquitis Alteraciones de la sangre Diabetes Problema tiroideo Trastornos digestivos Problemas renales Problemas de la piel Alergias Enfermedades Infectocontagiosas Hernias Trastornos genitales Problemas de sueno ¿Fuma Usted? Operacion/ataques Mareos/desrnayos Perdida de conciencia Problemas psiquiatricos Depresion Intentos de suicidio Perdida de memoria Problemas de equilibrio Migranas graves Problemas de oido/nariz/garganta Amputacion Consumo de drogas

Descripcion

III.- EXAMEN SOMATICO Nombre y Sello del funcionario responsable de la Autoridad Maritima Firma Fecha de Vencimiento de la Certificacion Medica (Maximo 03 Anos) XI.- DECLARACION DEL EXAMINADO Declaro haber sido informado del contenido del formulario del examen medico. FIRMA .................................................... Evaluacion Talla Peso Indice de Masa Corporal MORDAZA en el cuerpo Extremidades superiores (fuerza y motilidad) Extremidades inferiores (fuerza y motilidad) Pies Columna vertebral - musculos MORDAZA, cara y cuero cabelludo Reflejos Grupo Sanguineo Agudeza Visual y Auditiva Descripcion Normal Anormal