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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, viernes 20 de enero de 2012 459465 AUTORIZACIÓN DE USO RENOVACIÓN MODIFICACIÓN DE INFORMACIÓN 1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL 2. DOCUMENTO (*) RUC DNI C.E. N°…………………………...……………. 7. DOMICILIO LEGAL DIRECCIÓN (Avenida, Jirón, Calle, Urbanización, Asentamiento Humano, etc ) REFERENCIA DE UBICACIÓN Lista 1 Lista 2 Lista 3 SQOD El contenido de las Listas 1, 2 y 3, ha sido publicado como anexo de la Ley N° 29239 Nota: La solicitud deberá presentarse por lo menos: Para el caso de actividades con sustancias químicas de la Lista 1, 210 días antes del comienzo de operaciones. Para el caso de actividades con sustancias químicas de la Lista 2, 30 días antes del comienzo de operaciones. Para el caso de actividades con sustancias químicas de la Lista 3, 30 días antes del comienzo de operaciones. Para el caso de actividades con sustancias químicas organicas definidas (SQOD) no enumeradas en las Listas, 15 días antes del comienzo de operaciones. 8. REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES) Nº (*) Marcar solo una opción (**) Marcar solo una de las dos opciones por representante. ANEXO I (Indicar los rubros que requiere modificar / actualizar) Se adjunta copia simple de la partida electrónica de constitución o doc. equivalente JURÍDICA Sr (a). Director (a) de la Dirección de Insumos Químicos y Productos Fiscalizados Se adjunta croquis de ubicación CORREO ELECTRÓNICO (opcional) TELEFÓNO para lo cual, con carácter de declaración jurada, se detalla la siguiente información: Se adjunta copia simple de la Licencia Municipal de Funcionamiento FAX 1 2 Se adjunta copia de la Partida Registral (SQOD: Sustancia Química Orgánica Definida) CARGO Se adjunta copia del Poder de Representación Se adjunta copia del Poder de Representación Se adjunta copia de la Partida Registral PARTIDA REGISTRAL / PODER DE REPRESENTACIÓN (**) APELLIDOS Y NOMBRES SOLICITUD PARA LA AUTORIZACIÓN DE USO, MODIFICACIÓN O RENOVACIÓN DE SUSTANCIAS QUÍMICAS COMPRENDIDAS EN LA LEY N° 29239 Quien suscribe la presente, solicita (*): DISTRITO DEPARTAMENTO Se adjunta declaración jurada de permanencia en el giro presentada a la Municipalidad Se adjunta documento que autoriza su funcionamiento, expedido por la autoridad correspondiente. 3. TIPO DE PERSONA (*) NATURAL (Marcar con una X) PROVINCIA LISTA A LA QUE PERTENECE LA(S) SUSTANCIA(S) QUÍMICA(S) CON LA(S) QUE REALIZARÁ ACTIVIDADES DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° 4. PARTIDA ELECTRÓNICA DE CONSTITUCIÓN O DOCUMENTO EQUIVALENTE 5. PÁGINA WEB (opcional) 6. LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO (*) Se adjunta copia de la Partida Registral 3 Se adjunta copia del Poder de Representación