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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, viernes 20 de enero de 2012 459468 I Apellidos y Nombres o Razón Social Dirección donde se emplean o almacenan las sustancias químicas DIRECCIÓN (Avenida, Jirón, Calle, Urbanización, Asentamiento Humano, etc ) II III NOMBRE QUÍMICO NOMBRE COMERCIAL LISTA N° N° CAS CONCENTRACIÓN % REQUERIMIENTO ANUAL a. b. c. d. NOMBRES Y APELLIDOS: FIRMA LUGAR: FECHA : BREVE DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO DE LAS SUSTANCIAS QUE INGRESARÁN AL PAÍS ESPECIFICACIONES DE LAS SUSTANCIAS QUÍMICAS DESCRIBIR LA FÓRMULA ESTRUCTURAL DE LAS SUSTANCIAS QUÍMICAS OBSERVACIONES El presente Informe Técnico tiene carácter de declaración jurada . ANEXO I-B INFORME TÉCNICO AUTORIZACIÓN DE USO PARA INGRESO Y SALIDA DEL PAÍS DE SUSTANCIAS QUÍMICAS DE LISTAS 2 Y 3 DATOS GENERALES DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO