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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, viernes 20 de enero de 2012 459466 9. DOCUMENTACIÓN QUE SE ANEXA SEGÚN CORRESPONDA: 10. INDICAR OTRAS INSTALACIONES DONDE REALIZA ACTIVIDADES CON LAS SUSTANCIAS QUÍMICAS a.- PROVINCIA DEPARTAMENTO TELÉFONO FAX LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO REFERENCIA DE UBICACIÓN Lista 1 Lista 2 Lista 3 SQOD b.- PROVINCIA DEPARTAMENTO TELÉFONO FAX LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO REFERENCIA DE UBICACIÓN Lista 1 Lista 2 Lista 3 SQOD 11. OBSERVACIONES FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS: DNI/ Carnet de Extranjería Nº: LUGAR: FECHA : DISTRITO DIRECCIÓN (Avenida, Jirón, Calle, Urbanización, Asentamiento Humano, etc ) LISTA A LA QUE PERTENECE LA(S) SUSTANCIA(S) QUÍMICA(S) CON LA(S) QUE REALIZARÁ ACTIVIDADES DISTRITO (Marcar con una X) La presente solicitud tiene carácter de declaración jurada DIRECCIÓN (Avenida, Jirón, Calle, Urbanización, Asentamiento Humano, etc ) CORREO ELECTRÓNICO Se adjunta croquis de ubicación Se adjunta copia simple de la Licencia Municipal de Funcionamiento o declaración jurada de permanencia en el giro presentada a la Municipalidad o documento que autoriza su funcionamiento, expedido por la autoridad correspondiente. INFORME TÉCNICO B - AUTORIZACIÓN DE USO PARA INGRESO O SALIDA DEL PAÍS DE SUSTANCIAS QUÍMICAS (LISTA 2 Y 3) INFORME TÉCNICO A - AUTORIZACIÓN DE USO PARA PRODUCCIÓN DE SQOD El contenido de las Listas 1, 2 y 3, ha sido publicado como anexo de la Ley N° 29239 (SQOD: Sustancia Química Orgánica Definida) (SQOD: Sustancia Química Orgánica Definida) (Marcar con una X) El contenido de las Listas 1, 2 y 3, ha sido publicado como anexo de la Ley N° 29239 CORREO ELECTRÓNICO LISTA A LA QUE PERTENECE LA(S) SUSTANCIA(S) QUÍMICA(S) CON LA(S) QUE REALIZARÁ ACTIVIDADES Se adjunta copia simple de la Licencia Municipal de Funcionamiento o declaración jurada de permanencia en el giro presentada a la Municipalidad o documento que autoriza su funcionamiento, expedido por la autoridad correspondiente. Se adjunta croquis de ubicación