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El Peruano Sábado 28 de junio de 2014 526383 • Debe indicarse abstinencia sexual hasta su siguiente control. • En caso necesario, administrar supresores de la lactancia. • Brindar orientación, consejería en salud sexual reproductiva y ofrecer anticoncepción para la prevención de un nuevo embarazo, según la normatividad vigente. • Referir a la paciente para continuar el tratamiento de su patología de fondo, de ser necesario. 6.9 SEGUIMIENTO • Se debe realizar una consulta a la semana para asegurar la evolución normal de la paciente post intervención y reforzar el apoyo emocional y la consejería en salud sexual y reproductiva. • La segunda consulta se debe realizar al mes con la primera menstruación. VII. RESPONSABILIDADES: 7.1 En los establecimientos de salud con categoría menor a II-1 y II-E, en que se presente una solicitud de aborto terapéutico por indicación médica, la gestante deberá ser referida a un establecimiento de salud de mayor complejidad bajo responsabilidad. 7.2 Los procedimientos administrativos asistenciales consignados en la presente guía, son de responsabilidad del establecimiento de salud donde se realizó la interrupción voluntaria por indicación terapéutica del embarazo menor a veintidós (22) semanas con consentimiento informado. 7.3 La implementación, difusión, cumplimiento y monitoreo de la presente guía será de responsabilidad de la autoridad sanitaria del nivel nacional, regional y local. VIII. DISPOSICIONES FINALES: 8.1 En caso de emergencia, estando en riesgo evidente e inminente la vida de la gestante, corresponde al Jefe de Guardia de Emergencia constituir y convocar de inmediato, bajo responsabilidad, a una Junta Médica y tomar las acciones necesarias para resolver la situación en su guardia –de ser posible- con la prontitud y celeridad del caso, que evite la muerte de la gestante, o genere en su salud un mal grave o permanente. 8.2 Los aspectos no previstos en la presente Guía Técnica deberán ser resueltos por la Dirección General del establecimiento de salud, bajo responsabilidad, con inmediatez. IX. ANEXOS: Anexo 1: Formulario de consentimiento informado y autorización de procedimiento, que suscribe la gestante. Anexo 2: Formulario de consentimiento informado y autorización de procedimiento,que suscribe el representante legal cuando la gestante es incapaz. Anexo 3: Formulario de revocatoria del consentimiento informado y autorización de procedimiento. Anexo 4: Recursos Necesarios. Anexo 5: Flujograma para la Atención Integral de la Gestante en la Interrupción Voluntaria por Indicación Terapéutica del embarazo menor de 22 Semanas con consentimiento informado, en el Marco de lo dispuesto en el artículo 119º del Código Penal. ANEXO 1 FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN DE PROCEDIMIENTO NOMBRE DE LA GESTANTE: _____________________ Nº de Historia Clínica: ____________________ Consentimiento informado y autorización de procedimiento para la interrupción voluntaria por indicación terapéutica del embarazo menor de 22 semanas Yo___________________________________ identifi cada con DNI ------------------------- y en ejercicio de mi capacidad de discernimiento, declaro que he recibido información y comprendido lo siguiente: Mi embarazo actual pone en riesgo mi vida, o causará un mal grave y permanentes en mi salud. La necesidad de una interrupción terapéutica de mi embarazo por indicación médica como único medio para para salvar mi vida o para evitar en mi salud un mal grave y permanente. La decisión de hacerme este procedimiento es absolutamente mía. Puedo decidir no hacerme el procedimiento en cualquier momento, aunque haya fi rmado esta solicitud, esta última decisión no afectará mis derechos a cuidados o tratamiento futuros. Los inconvenientes, riesgos y benefi cios asociados con esta intervención me han sido explicados. Todas mis preguntas han sido contestadas en forma satisfactoria. Se me ha informado que este establecimiento de salud reúne las condiciones y el personal adecuados para este procedimiento. Me comprometo a seguir las indicaciones pre y postoperatorias, asistiendo a los controles posteriores al procedimiento en las fechas que se me indique. Yo, doy mi consentimiento por mi propia voluntad a que se me practique un procedimiento para interrumpir mi embarazo por razones terapéuticas, debido a (Dx:) _____ _____________________. He recibido una copia de este formulario. Fecha ____/_____/____ Mes/ Día/ Año _____________________ _____________________ Firma de la Usuaria Impresión Dactilar _________________________________ Firma y sello de la persona que Brinda la orientación y consejería Yo, _________________________________, con CMP __________ he verifi cado la el consentimiento informado y la autorización del procedimiento y declaro procedente la interrupción terapéutica del embarazo. ________________________ Firma y sello de el/la médico/a tratante ANEXO 2 FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN DE PROCEDIMIENTO PARA EL REPRESENTANTE LEGAL EN CASO DE QUE LA GESTANTE SEA INCAPAZ NOMBRE: _____________________________________ Nº de Historia Clínica: ___________________ CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN DE PROCEDIMIENTO PARA LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA POR INDICACIÓN TERAPÉUTICA DEL EMBARAZO MENOR DE 22 SEMANAS EN CASO LA GESTANTE SEA INCAPAZ Yo___________________________________ identifi cada(o) con DNI ______________, (nombre y DNI del representante legal) Representante legal de_______ _____________________________________________ (nombre de la gestante y DNI si lo tuviera), y en ejercicio de mi capacidad de discernimiento, declaro que he recibido información y comprendido lo siguiente: El embarazo de mi representada pone en riesgo su vida, o causará un mal grave y permanentes en su salud.