Norma Legal Oficial del día 28 de junio del año 2014 (28/06/2014)

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TEXTO DE LA PÁGINA 85

El Peruano Sabado 28 de junio de 2014

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Mi embarazo actual pone en riesgo mi MORDAZA, o causara un mal grave y permanentes en mi salud. La necesidad de una interrupcion terapeutica de mi embarazo por indicacion medica como unico medio para para salvar mi MORDAZA o para evitar en mi salud un mal grave y permanente. La decision de hacerme este procedimiento es absolutamente mia. Puedo decidir no hacerme el procedimiento en cualquier momento, aunque MORDAZA firmado esta solicitud, esta MORDAZA decision no afectara mis derechos a cuidados o tratamiento futuros. Los inconvenientes, riesgos y beneficios asociados con esta intervencion me han sido explicados. Todas mis preguntas han sido contestadas en forma satisfactoria. Se me ha informado que este establecimiento de salud reune las condiciones y el personal adecuados para este procedimiento. Me comprometo a seguir las indicaciones pre y postoperatorias, asistiendo a los controles posteriores al procedimiento en las fechas que se me indique. Yo, doy mi consentimiento por mi propia voluntad a que se me practique un procedimiento para interrumpir mi embarazo por razones terapeuticas, debido a (Dx:) _____ _____________________. He recibido una MORDAZA de este formulario. Fecha ____/_____/____ Mes/ Dia/ Ano _____________________ Firma de la Usuaria _____________________ Impresion Dactilar

· Debe indicarse abstinencia sexual hasta su siguiente control. · En caso necesario, administrar supresores de la lactancia. · Brindar orientacion, consejeria en salud sexual reproductiva y ofrecer anticoncepcion para la prevencion de un MORDAZA embarazo, segun la normatividad vigente. · Referir a la MORDAZA para continuar el tratamiento de su patologia de fondo, de ser necesario. 6.9 SEGUIMIENTO · Se debe realizar una consulta a la semana para asegurar la evolucion normal de la MORDAZA post intervencion y reforzar el apoyo emocional y la consejeria en salud sexual y reproductiva. · La MORDAZA consulta se debe realizar al mes con la primera menstruacion. VII. RESPONSABILIDADES: 7.1 En los establecimientos de salud con categoria menor a II-1 y II-E, en que se presente una solicitud de aborto terapeutico por indicacion medica, la gestante debera ser referida a un establecimiento de salud de mayor complejidad bajo responsabilidad. 7.2 Los procedimientos administrativos asistenciales consignados en la presente guia, son de responsabilidad del establecimiento de salud donde se realizo la interrupcion voluntaria por indicacion terapeutica del embarazo menor a veintidos (22) semanas con consentimiento informado. 7.3 La implementacion, difusion, cumplimiento y monitoreo de la presente guia sera de responsabilidad de la autoridad sanitaria del nivel nacional, regional y local. VIII. DISPOSICIONES FINALES: 8.1 En caso de emergencia, estando en riesgo evidente e inminente la MORDAZA de la gestante, corresponde al Jefe de MORDAZA de Emergencia constituir y convocar de inmediato, bajo responsabilidad, a una Junta Medica y tomar las acciones necesarias para resolver la situacion en su MORDAZA ­de ser posible- con la prontitud y celeridad del caso, que evite la muerte de la gestante, o genere en su salud un mal grave o permanente. 8.2 Los aspectos no previstos en la presente Guia Tecnica deberan ser resueltos por la Direccion General del establecimiento de salud, bajo responsabilidad, con inmediatez. IX. ANEXOS: Anexo 1: Formulario de consentimiento informado y autorizacion de procedimiento, que suscribe la gestante. Anexo 2: Formulario de consentimiento informado y autorizacion de procedimiento,que suscribe el representante legal cuando la gestante es incapaz. Anexo 3: Formulario de revocatoria del consentimiento informado y autorizacion de procedimiento. Anexo 4: Recursos Necesarios. Anexo 5: Flujograma para la Atencion Integral de la Gestante en la Interrupcion Voluntaria por Indicacion Terapeutica del embarazo menor de 22 Semanas con consentimiento informado, en el MORDAZA de lo dispuesto en el articulo 119º del Codigo Penal. ANEXO 1 FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACION DE PROCEDIMIENTO NOMBRE DE LA GESTANTE: _____________________ Nº de Historia Clinica: ____________________ Consentimiento informado y autorizacion de procedimiento para la interrupcion voluntaria por indicacion terapeutica del embarazo menor de 22 semanas Yo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ identificada con DNI ------------------------- y en ejercicio de mi capacidad de discernimiento, declaro que he recibido informacion y comprendido lo siguiente:

_________________________________ Firma y sello de la persona que Brinda la orientacion y consejeria Yo, _________________________________, con CMP __________ he verificado la el consentimiento informado y la autorizacion del procedimiento y declaro procedente la interrupcion terapeutica del embarazo. ________________________ Firma y sello de el/la medico/a tratante ANEXO 2 FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACION DE PROCEDIMIENTO PARA EL REPRESENTANTE LEGAL EN CASO DE QUE LA GESTANTE SEA INCAPAZ NOMBRE: _____________________________________ Nº de Historia Clinica: ___________________ CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACION DE PROCEDIMIENTO PARA LA INTERRUPCION VOLUNTARIA POR INDICACION TERAPEUTICA DEL EMBARAZO MENOR DE 22 SEMANAS EN CASO LA GESTANTE SEA INCAPAZ Yo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ identificada(o) con DNI ______________, (nombre y DNI del representante legal) Representante legal de_______ _____________________________________________ (nombre de la gestante y DNI si lo tuviera), y en ejercicio de mi capacidad de discernimiento, declaro que he recibido informacion y comprendido lo siguiente: El embarazo de mi representada pone en riesgo su MORDAZA, o causara un mal grave y permanentes en su salud.