Norma Legal Oficial del día 28 de junio del año 2014 (28/06/2014)

Si dese vizualizar el documento entero como pdf click aqui.

TEXTO DE LA PÁGINA 86

526384
La necesidad de una interrupcion terapeutica del embarazo de mi representada por indicacion medica, es el unico medio para salvar su MORDAZA o para evitar en su salud un mal grave y permanente. La decision de autorizar este procedimiento se hace en ejercicio de mi capacidad de representacion legal y absolutamente mia. Puedo decidir que mi representada no se haga el procedimiento en cualquier momento, aunque MORDAZA firmado esta solicitud, esta MORDAZA decision no afectara los derechos a cuidados o tratamiento futuros de mi representada. Los inconvenientes, riesgos y beneficios asociados con esta intervencion me han sido explicados. Todas mis preguntas han sido contestadas en forma satisfactoria. Se me ha informado que este establecimiento de salud reune las condiciones y el personal adecuados para este procedimiento. Me comprometo a que mi representada siga las indicaciones pre y postoperatorias, asistiendo a los controles posteriores al procedimiento en las fechas que se me indique. Yo, doy mi consentimiento en nombre de mi representada y por mi propia voluntad a que se le practique un procedimiento para interrumpir el embarazo por razones terapeuticas, debido a (Dx:) _______________________ ___. He recibido una MORDAZA de este formulario. · Fecha ____/_____/____ Mes/ Dia/ Ano · _____________________ Firma del representante legal _____________________ Impresion Dactilar ·

El Peruano Sabado 28 de junio de 2014

serio riesgo mi (su) MORDAZA, o causara un mal grave y permanente en mi (su) salud. Los inconvenientes y graves riesgos asociados a mi (su) gestacion me han sido explicados. Todas mis preguntas han sido contestadas en forma satisfactoria. La decision de NO hacerme este procedimiento es absolutamente mia. Eximo de responsabilidades a los medicos tratantes, sin embargo esta decision no afectara mis (sus) derechos a cuidados o tratamiento futuros. He recibido una MORDAZA de este formulario. Fecha ____/_____/____ Mes/ Dia/ Ano _____________________ Firma de la gestante o del representante legal _____________________ Impresion Dactilar

ANEXO 4 RECURSOS NECESARIOS Recursos Humanos: Profesionales medicos/as gineco-obstetras o medicos cirujanos/as especialistas o relacionados con la patologia de fondo que afecta a la gestante y profesionales medicos/as asistenciales. Profesionales obstetras con experiencia en orientacion / consejeria en salud sexual y reproductiva. Para los procedimientos medicos clinicos y quirurgicos participan los profesionales y tecnicos de salud segun competencias.

_________________________________ Firma y sello de la persona que Brinda la orientacion y consejeria Yo, _________________________________, con CMP __________ he verificado el consentimiento informado y la autorizacion del procedimiento y declaro procedente la interrupcion terapeutica del embarazo. ________________________ Firma y sello de el/la medico/a Tratante ANEXO 3 FORMULARIO DE REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACION DE PROCEDIMIENTO NOMBRE: _____________________________________ Nº de Historia Clinica: _______________________ REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACION DE PROCEDIMIENTO PARA LA INTERRUPCION VOLUNTARIA POR INDICACION TERAPEUTICA DEL EMBARAZO MENOR DE 22 SEMANAS Yo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ identificada con DNI ______________, ( nombre de la gestante o del representante legal si la usuaria es incapaz) y en ejercicio mi capacidad de discernimiento, REVOCO EL CONSENTIMIENTO INFORMADO QUE SUSCRIBI y DESISTO DEL PROCEDIMIENTO QUE YO HABIA AUTORIZADO. Declaro ademas, que he recibido informacion y comprendido lo siguiente: Mi embarazo actual ( o el de mi representada) pone en

Infraestructura: · · · · · · · Consultorios externos. Ambiente de consejeria. Sala de hospitalizacion. Sala de procedimientos y/o sala de operaciones y/o sala de partos. Sala de recuperacion. Laboratorio clinico. Farmacia.

Equipos: · · · · · · · Maquina de anestesia. Instrumental quirurgico para laparotomia e histerectomia. Instrumental quirurgico para interrupcion terapeutica del embarazo (especulos, pinza para traccion del cuello uterino, pinzas de anillos). Equipos de Aspiracion Manual Endouterina (AMEU) o de legrado uterino. Dilatadores cervicales. Coche de paro; y Otros segun necesidad.

Medicamentos e Insumos: · · · · · · · · · · · · Oxigeno. Atropina. Sedantes. Oxitocicos. Misoprostol (analogo semisintetico de la Prostaglandina E1) Anestesicos locales y generales. Analgesicos. Antibioticos. Soluciones isotonicas. Expansores plasmaticos. Sangre y sus derivados; y Otros segun necesidad.