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El Peruano Sábado 28 de junio de 2014 526384 La necesidad de una interrupción terapéutica del embarazo de mi representada por indicación médica, es el único medio para salvar su vida o para evitar en su salud un mal grave y permanente. La decisión de autorizar este procedimiento se hace en ejercicio de mi capacidad de representación legal y absolutamente mía. Puedo decidir que mi representada no se haga el procedimiento en cualquier momento, aunque haya fi rmado esta solicitud, esta última decisión no afectará los derechos a cuidados o tratamiento futuros de mi representada. Los inconvenientes, riesgos y benefi cios asociados con esta intervención me han sido explicados. Todas mis preguntas han sido contestadas en forma satisfactoria. Se me ha informado que este establecimiento de salud reúne las condiciones y el personal adecuados para este procedimiento. Me comprometo a que mi representada siga las indicaciones pre y postoperatorias, asistiendo a los controles posteriores al procedimiento en las fechas que se me indique. Yo, doy mi consentimiento en nombre de mi representada y por mi propia voluntad a que se le practique un procedimiento para interrumpir el embarazo por razones terapéuticas, debido a (Dx:) _______________________ ___. He recibido una copia de este formulario. Fecha ____/_____/____ Mes/ Día/ Año _____________________ _____________________ Firma del representante Impresión Dactilar legal _________________________________ Firma y sello de la persona que Brinda la orientación y consejería Yo, _________________________________, con CMP __________ he verifi cado el consentimiento informado y la autorización del procedimiento y declaro procedente la interrupción terapéutica del embarazo. ________________________ Firma y sello de el/la médico/a Tratante ANEXO 3 FORMULARIO DE REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN DE PROCEDIMIENTO NOMBRE: _____________________________________ Nº de Historia Clínica: _______________________ REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN DE PROCEDIMIENTO PARA LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA POR INDICACIÓN TERAPÉUTICA DEL EMBARAZO MENOR DE 22 SEMANAS Yo___________________________________ identifi cada con DNI ______________, ( nombre de la gestante o del representante legal si la usuaria es incapaz) y en ejercicio mi capacidad de discernimiento, REVOCO EL CONSENTIMIENTO INFORMADO QUE SUSCRIBÍ y DESISTO DEL PROCEDIMIENTO QUE YO HABÍA AUTORIZADO. Declaro además, que he recibido información y comprendido lo siguiente: Mi embarazo actual ( o el de mi representada) pone en serio riesgo mi (su) vida, o causará un mal grave y permanente en mi (su) salud. Los inconvenientes y graves riesgos asociados a mi (su) gestación me han sido explicados. Todas mis preguntas han sido contestadas en forma satisfactoria. La decisión de NO hacerme este procedimiento es absolutamente mía. Eximo de responsabilidades a los médicos tratantes, sin embargo esta decisión no afectará mis (sus) derechos a cuidados o tratamiento futuros. He recibido una copia de este formulario. Fecha ____/_____/____ Mes/ Día/ Año _____________________ _____________________ Firma de la gestante o del Impresión Dactilar representante legal ANEXO 4 RECURSOS NECESARIOS Recursos Humanos: • Profesionales médicos/as gíneco-obstetras o médicos cirujanos/as especialistas o relacionados con la patología de fondo que afecta a la gestante y profesionales médicos/as asistenciales. • Profesionales obstetras con experiencia en orientación / consejería en salud sexual y reproductiva. • Para los procedimientos médicos clínicos y quirúrgicos participan los profesionales y técnicos de salud según competencias. Infraestructura: • Consultorios externos. • Ambiente de consejería. • Sala de hospitalización. • Sala de procedimientos y/o sala de operaciones y/o sala de partos. • Sala de recuperación. • Laboratorio clínico. • Farmacia. Equipos: • Máquina de anestesia. • Instrumental quirúrgico para laparotomía e histerectomía. • Instrumental quirúrgico para interrupción terapéutica del embarazo (espéculos, pinza para tracción del cuello uterino, pinzas de anillos). • Equipos de Aspiración Manual Endouterina (AMEU) o de legrado uterino. • Dilatadores cervicales. • Coche de paro; y • Otros según necesidad. Medicamentos e Insumos: • Oxígeno. • Atropina. • Sedantes. • Oxitócicos. • Misoprostol (análogo semisintético de la Prostaglandina E1) • Anestésicos locales y generales. • Analgésicos. • Antibióticos. • Soluciones isotónicas. • Expansores plasmáticos. • Sangre y sus derivados; y • Otros según necesidad.