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El Peruano Miércoles 15 de octubre de 2014 534668 inscrita en los Registros Públicos de ........................, con partida Nº ......................................... con domicilio real en ...................... ........................................, en representación de ............... socios activos, solicito a su representada se sirva actualizar la inscripción de nuestra institución en el Registro de Cooperativas Agrarias, para lo cual adjunto los requisitos requeridos. Atentamente. Firma ............................................................................................ Nombres y Apellidos: ..................................................................... DNI Nº .......................................................................................... Cargo: ........................................................................................... Teléfono fi jo .................................................................................. Teléfono personal: ......................................................................... Email: ............................................................................................ (*) El presente documento tiene carácter de Declaración Jurada ANEXO Nº 3 FICHA DE REGISTRO DE COOPERATIVAS AGRARIAS DEL MINISTERIO DE AGRICULTURA Y RIEGO1 Fecha de presentación del expediente Código de Registro de Cooperativas – MINAGRI * 1. IDENTIFICACIÓN DE LA COOPERATIVA Nombre Completo de la Cooperativa Partida Registros Públicos R.U.C. Domicilio Real de la Cooperativa Anexo Distrito Provincia Departamento Domicilio Fiscal de la Cooperativa Anexo Distrito Provincia Departamento Domicilio de Anexo y/o Sucursal (s) de la Cooperativa 2 Anexo Distrito Provincia Departamento CÓDIGO CIIU ** (Clasifi cación Internacional Industrial Uniforme) 1. 2. 2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Nombres y apellidos del representante legal D.N.I. Telf. Fijo Telf. Móvil 1. 2.- Cargo en la Institución Correo Electrónico 3 Fecha de vencimiento de vigencia de Poder : / / 3. DATOS DE LA COOPERATIVA Objeto Social de Acuerdo a los Estatutos Tipo de Cooperativa de Acuerdo a la Ley 29972 Actividad Económica Principal 4 Fecha de Constitución Inicio de Actividades Comerciales Nº de Socios Activos 5 Hombres Mujeres Nº Socios “Productores Agrarios” – Ley Nº299726 Fecha de la Última Auditoría La cooperativa es propietaria de terrenos y/o inmuebles SI NO Extensión y/o Tamaño 4. DATOS DE LOS DIRECTIVOS Cargo Nombres y Apellidos D.N.I. Teléfono Móvil Correo electrónico Presidente del Consejo de Administración Presidente del Consejo de Vigilancia Presidente del Comité de Educación Presidente del Comité Electoral Cargo Nombres y Apellidos D.N.I. Teléfono Móvil Correo electrónico Condición Socio No Socio Gerente de la Cooperativa Contador de la Cooperativa 5. INFORMACIÓN DE LA PRODUCCIÓN (CAMPAÑA ANTERIOR) Volumen de Producción (Producto Principal) Volumen de Producción de (Producto Secundario) Certifi cación orgánica u otra (especifi car) Volumen de venta de Producto Principal (T.M.) Valor de Venta de Producto Principal (Nuevos Soles) Volumen de venta de Producto Secundario (T.M.) Valor de Venta de Producto Secundario (Nuevos Soles) Nº de Has. Usadas para generar el Producto Principal (Has.) Nº de Has. Usadas para generar el Producto Secundario (Has.) Tipo de Mercado Local Regional Nacional Exterior Cadena (s) en la que desarrolla sus actividades Fecha de Constitución Época de Cosecha Inicio de Actividades Comerciales 1 La información presentada tiene carácter de Declaración Jurada. 2 De corresponder. * Para ser llenado por la DIGNA. ** Opcional 3 De conformidad con el Numeral 20.1.2 del Art. 20 de la Ley Nº 27444 y norma modifi catoria, el llenado de espacio se entenderá como una autorización a efectuar las notifi caciones por dicha vía. 4 Actividad agrícola que genere mayores ingresos. 5 Número total de socios activos inscritos en el Padrón de la cooperativa. 6 Al socio que hubiera presentado la Comunicación o la declaración a que se refi eren los artículos 3 y 4 del Reglamento de la Ley Nº 29972 y el artículo 12 de esta, respectivamente.