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El Peruano Sábado 2 de mayo de 2015 551893 SERVICIOS REQUISITOS FORMA DE PAGO IMPORTE DE PAGO (S/.) % UIT (Año 2015 = 3,850) PLAZOS Y/O NOTAS IMPORTANTES - Pago del derecho por Carnet 14.70 0.38% 2 CERTIFICADO MEDICO PRE NUPCIAL - Presentación de DNI de los contrayentes - Pago del derecho por Certifi cado 56.00 1.45% 3 SERVICIOS DE LABORATORIO 3.1) Hemograma Completo - Pago del derecho por Examen 10.00 0.26% 3.2) Grupo sanguineo y factor RH - Pago del derecho por Examen 8.00 0.21% Nota : Venir en ayunas 3.3) Glucosa - Pago del derecho por Examen 8.00 0.21% Nota : Venir en ayunas 3.4) Tolerancia de la Glucosa - Pago del derecho por Examen 40.00 1.04% Nota : Venir en ayunas 3.5) Colesterol - Pago del derecho por Examen 8.00 0.21% Nota : Venir en ayunas 3.6) Trigliceridos - Pago del derecho por Examen 10.00 0.26% Nota : Venir en ayunas 3.7) Creatinina - Pago del derecho por Examen 10.00 0.26% 3.8) Urea - Pago del derecho por Examen 10.00 0.26% 3.9) Transminasa - Pago del derecho por Examen 12.00 0.31% 3.10) Fosfato Alcalina - Pago del derecho por Examen 12.00 0.31% 3.11) Proteinas totales y fraccionados - Pago del derecho por Examen 10.00 0.26% 3.12) Subunidad beta - Pago del derecho por Examen 15.00 0.39% Nota : Ser mayor de edad 3.13) Serología - Pago del derecho por Examen 8.00 0.21% 3.14) Proteina creatina - Pago del derecho por Examen 10.00 0.26% 3.15) Factor rematorideo - Pago del derecho por Examen 10.00 0.26% 3.16) Antiestroptolisina - Pago del derecho por Examen 10.00 0.26% 3.17) Rosa de bengala - Pago del derecho por Examen 25.00 0.65% 3.18) Bilirrubina totales y fraccionados - Pago del derecho por Examen 20.00 0.52% 3.19) Aglutinaciones - Pago del derecho por Examen 8.00 0.21% 3.20) Examen de orina completo - Pago del derecho por Examen 5.00 0.13% Nota : La muestra es al momento 3.21) Amilasa - Pago del derecho por Examen 18.00 0.47% 3.22) Liposa - Pago del derecho por Examen 18.00 0.47% 3.23) Examen de heces simple - Pago del derecho por Examen 5.00 0.13% 3.24) Examen de heces seriado - Pago del derecho por Examen 15.00 0.39% 3.25) Prueba rápida HIV - Pago del derecho por Examen 20.00 0.52% Nota : Se requiere autorización escrita del paciente. 3.26) Reacción infl amatoria (heces) - Pago del derecho por Examen 10.00 0.26%