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9 NORMAS LEGALES Jueves 20 de abril de 2017 El Peruano / Declaro (DE CORRESPONDER MARCAR CON X) Observaciones o comentarios del solicitante: Nombres y Apellidos: ITSE Riesgo bajo ITSE Riesgo medio ITSE Riesgo alto ITSE Riesgo muy alto * Esta información debe ser llenada por el representante de la municipalidad.DNI:Cuento con poder suficiente vigente para actuar como representante legal de la persona jurídica conductora (alternativamente, d e la persona natural que represento).FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO LEY Nº 28976 - Ley Marco de Licencia de Funcionamiento y Modificatorias Sección I: Marcar con una "X" en la casilla según la modalidad del trámite que solicita, en caso de corresponder puede marcar más de una alternativa. De haber marca do "Cambio de denominación o nombre comercial de la persona jurídica" o "Cese de actividades", solo debe completar las secciones I, II y III. De haber marcado "Transferencia de Lic encia de Funcionamiento", debe adjuntar una copia simple del contrato de transferencia y solo debe completar las secciones I, II y III.Nota: Si el establecimiento ya cuenta con una licencia de funcionamiento y el titular o un tercero va a realizar alguna de las actividades simultáneas y adici onales establecidas por el Ministerio de la Producción mediante Decreto Supremo Nº ……-2017-PRODUCE, no corresponde ut ilizar este Formato sino el “Formato de Declaración Jurada para informar el desarrollo de actividades simultáneas y adicionales a la licencia de funcionamiento”.Si el establecimiento ya cuenta con una licencia de funcionamiento, el titular puede realizar activi dades de cajero corresponsal sin necesidad de so licitar una modificación, ampliación o nueva licencia de funcionamiento ni realizar ningún trámite adicional. Sección II: En caso de persona natural, consignar los datos personales del solicitante. En caso de persona jurídica, consignar la razón soc ial y el número de RUC.INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO Sección V: De corresponder, marcar con una X. Sección VI: Sección llenada por el calificador designado de la municipalidad.Sección III: En caso de representación de personas naturales, adjuntar carta poder simple firmada por el poderdante indicando de manera obligatoria su número de d ocumento de identidad. En caso de representación de personas jurídicas consignar los datos del representante legal, número de partida electrónica y asiento de inscripción en la Supe rintendencia Nacional de Registros Públicos (SUNARP). Sección IV: Consignar los datos del establecimiento, el tipo de actividad a desarrollar y la zonificación. Los campos correspondientes al "Código CIIU" y "Giro/ s" son completados por el representante de la municipalidad. Para aquellas actividades que, conforme al D.S. N° 006-2013-PCM, requieran autorización sectorial previa al otorgamiento de la licencia de funcion amiento, consignar los datos de la autorización sectorial.Consignar el área total para la que solicita la licencia de funcionamiento.Consignar en el croquis la ubicación exacta del establecimiento.VI CALIFICACIÓN DE RIESGO (Para ser llenado por el calificador designado de la municipalidad) *Firma del solicitante/ Representante legal/ Ap oderado Nombres y Apellidos:Firma y sello del calificador municipal El establecimiento cumple con las condiciones de seguridad en edificaciones y me someto a la inspección técnica que corresponda en función al riesgo, de conformidad con la legislación aplicable.Fecha de recepción:Versión: 01 Página: 2 de 2 N° de recibo de pago: El establecimiento cumple con la dotación reglamentaria de estacionamientos, de acuerdo con lo previsto en la ley.Logo de la Entidad Tengo conocimiento de que la presente Declaración Jurada y documentación está sujeta a la fiscalización posterior. En caso de h aber proporcionado información, documentos, formatos o declaraciones que no corresponden a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y penales correspondientes, declarándose la nulidad o revocatoria de la licencia o autorización otorgada. Asimismo, brindaré las facilidades necesarias para las acciones de control de la autoridad municipal competente. Fecha:V DECLARACIÓN JURADA N° de expediente: Cuento con título profesional vigente y estoy habilitado por el colegio profesional correspondiente (en el caso de servicios r elacionados con la salud).