TEXTO PAGINA: 74
74 NORMAS LEGALES Sábado 28 de diciembre de 2019 / El PeruanoVisto Bueno de Miembro PNP responsable de la d iligencia: Comisarí a: ……………………………………………………………………. Nombre: ………………………………………………………………………… Registro N° A- - Rango: …………………………. Teléfono ………………………… CIP N°: …………………………. DNI N°: ………………………… 1. Fecha y hora del accidente Rellene las casillas de acuerdo al formato indicado 4.8. Zona: Urbana Rural 1.1 Fecha: / / 1.2 Hora: : D D M M A A A A H H M M 4.9. Tipo de v ía: Vía Ex presa Calle Otro: 2. Clase de accidente Marque una o más. En caso de ser "Especial", marque la casilla y desscriba Carretera Pasaje Av enida Malecón Atropello Ferroviario Choque con objeto fijo Jirón Alameda Choque Atropello fuga Incendio 5. Vehículos y personas afectados Rellene las casillas Despiste Choque fuga Especial: Volcadura Caída de pasajero 5.1. Número de v ehículos 5.4. Número de pasajeros 5.2. Número de conductores 5.5. Número de ocupantes 3. Consecuencias del accidente Marque una o más. En caso de daños a personas, rellenar 5.3. Número de peatones 3.1 Consecuencias: 6. Características del lugar del accidente Marque solo una, o rellene Fallecidos 3.2 Cantidad de fallecidos Lesionados 3.3 Cantidad de lesionados 6.1. Zonificación: Residencial Industrial Rural Daños materiales a v ehículos 3.4 Cantidad de v ehículos Comercial Escolar Daños materiales a propiedad de terceros dañados 6.2. C aracterísticas Intersección Puente Pase a desniv el 4. Ubicación de accidente Rellenar las casillas de la v ía: Tramo recto Túnel Otro: Curva Óvalo 4.1. Departamento 6.3. Soleado Lluv ioso Niebla 4.2. Provincia Despejado Nev ado Ventarrón Nublado Granizado 4.3. Distrito 6.4. Límite de v elocidad en Máxima Km/h Mí nima Km/h dispositiv os de control: 6.5. Número de carriles: o Número de senderos: 4.4. Dirección (Rellene en caso de existir dirección de predio frente al accidente) 6.6. Asfaltada Trocha Otro: Concreto Adoquinado 4.5. Kilómetro 4.6 Código de carretera (Rellene en caso de suceso en carretera) Afirmado + - 6.7. Señales inv olucradas: No publicidad. Marque clasificación y rellene nombre 4.7. Coordenadas UTM: o Coordenadas geográficas: Clasificación: Reguladora (R) Prev entiv a (P) Informativ a (I) Coordenada Norte Latitud Sur Nombre: - . ° ' . " Coordenada Este Longitud Oeste Clasificación: Reguladora (R) Prev entiv a (P) Informativ a (I) - . ° ' . " Nombre:REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRÁNSITO ………...……………… Firma Año Evento Condición climática: Superficie de la calzada:$1(;2 ))250$721,&2'(5(*,6752'($&&,'(17(6'(7516,72