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76 NORMAS LEGALES Sábado 28 de diciembre de 2019 / El Peruano Visto Bueno de Miembro PNP responsable de la d iligencia: Comisaría: ……………………………………………………………………. Nombre: ………………………………………………………………………… Registro N° V-- - Rango: …………………………. Teléfono ………………………… CIP N°: …………………………. DNI N°: ………………………… 1. Datos del vehículo Marque o rellene 3. Certificado de seguro contra accidentes Marque y, en caso corresponda, escriba 1.1. Número de placa del v ehículo 3.1. ¿Posee? Si 3.2. ¿Está v igente? Si Sin placa (Caso sin placa, continúe con Campo 1.6) No (Continúe con Campo 4) No 1.2. País de registro del v ehículo: Perú Otro Indique país: 3.3. Tipo de seguro: SOAT Otro: AFOCAT 1.3. Cantidad de ocupantes y pasajeros inv olucrados 4. Certificado de Inspección T écnica Vehicular Marque y, en caso corresponda, escriba 1.4. Si presta un serv icio o realiza una activ idad, indicar RUC / Razon Social / Nombre de empresa 4.1. ¿Posee? Si 4.2. ¿Está v igente? Si No (Continúe con Campo 5) No 1.5. Indicar el RUC o el DNI del propietario legal del v ehículo y , opcionalmente nombre: 4.3. Describa las observ aciones en el Certificado, en caso hubiesen: 1.6. Clase de v ehículo Automóv il Omnibús Trimoto pasajero 5. Impacto del vehículo Marque el vehículo que corresponda donde corresponda Station wagon Camión Trimoto carga Camioneta pick up Remolcador Bicicleta 5.1. Motocicleta / bicimoto / bicicleta: 5.2. Trimoto: Camioneta rural Remolque o semirrem. Vehículo no identificado Camioneta panel Mot ociclet a Otro: Minibus Bicimoto 1.7. En caso de tratarse de un v eh. remolcador, indicar el Número de Placa de los v eh. remolcados: Remolcado N° 1 5.3. Camión: 5.4. Automóv il / station wagon / camioneta: Remolcado N° 2 2. Sobre el transporte Marque 2.1. ¿Es transporte particular? Si N o (En caso negativo, complete campo 2.2 y pase al 3) 5.5. Minibus / omnibus: 2.2. Elemento transportado: Personas Carga y /o mercancías 2.3. Clasificación del transporte: Activ idad priv ada Serv icio público 5.6. Remolcador y remolque / semirremolque: 2.4. Modalidad del transporte: Taxi Vehículo oficial Escolar Turístico Público urbano Serenazgo Trabajadores Regular (interprov incial) Ambulancia Auto colectiv o Materiales Peligrosos 5.7. En caso de otro v ehículo, describa el lugar de impacto: Otro: 2.5. Ámbito de serv icio: (Marcar en caso corresponda y se disponga de la información) Distrital Regional Internacional Prov incial NacionalFirma Año Evento Vehículo N°REGISTRO DE VEHÍCULO INVOLUCRADO ………...………………