Norma Legal Oficial del día 28 de diciembre del año 2019 (28/12/2019)
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TEXTO DE LA PÁGINA 77
Comisaría: Registro N° .............................. Firma
REGISTRO DE PERSONA INVOLUCRADA ............................................................................... -
P
Marque solo una
Año
Evento
Vehículo N°
Persona N°
Visto Bueno de Miembro PNP responsable de la diligencia: Nombre: .................................................................................... Rango: ............................... Teléfono .............................. CIP N°: ............................... DNI N°: .............................. 4.
Marque o rellene en caso se trate de un conductor
1. Ocupante
(Caso negativo, continue con Campo 5) Marque solo una
Tipo de persona involucrada 4.1. 4.2. Número de licencia 4.3. ¿Está vigente? Sí No ¿Cuenta con licencia de conducir? Si No
Licencia de conducir
Conductor
Pasajero
Peatón
2.
Estado de la persona involucrada
2.1. 4.4. 4.5. País de emisión de la licencia Perú Otro: Indique país: Clase y categoría: -
Gravedad:
No se conoce Conductor ileso
El Peruano / Sábado 28 de diciembre de 2019
2.2.
Fallecido Lesionado Tipo de atención, en caso de "lesionado":
Centro de salud público Centro de salud privado 4.6. PNP FF.AA. Organismo emisor: MTC Otro:
Otro
2.3.
Lugar de defunción, en caso de "fallecido":
Municipalidad provincial
En el lugar de los hechos Camino al centro de salud 4.7.
Marque o rellene
En el centro de salud En caso de ser una licencia emitida por el MTC ¿aparece en el Sistema Nacional de Conductores? Sí No (Marque solo si puede comprobarlo) Dosaje etílico ¿Se sometió dosaje cualitativo? Hora de dosaje cualitativo:
H H Marque y/o rellene
3. 5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. Resultado de dosaje cualitativo: Si :
Documento de Identificación personal
NORMAS LEGALES
3.1.
3.2.
No
(Caso negativo, continue con Campo 5.5
3.3.
M M
¿Cuenta con documento de identificación? Si No (Caso negativo, solo complete campo 3.7 y pase al 5) ¿Se identifica solo con licencia de conducir? Si No (Caso afirmativo, solo complete campos 3.6 y 3.7, y pase al 4) Documento de identificación personal: (Marque solo uno) Documento Nacional Carné de Pasaporte DNI / Cédula de Identidad (DNI) Extranjería Extranjero Indique Número: Lugar del dosaje cualitativo: In situ Comisaria Centro de Salud Si
Positivo Otro:
Negativo
3.4.
País de nacionalidad:
Perú
Otro
Indique país:
3.5. 5.6. 5.7.
País de emisión de documento:
Perú
Otro
Indique país:
5.5.
¿Se sometió dosaje cuantitativo?
No :
H H M M
(Caso afirmativo, continúe)
3.6.
Edad:
años
3.7.
Sexo:
(Solo cuando disponga de la información)
Masculino Femenino
Hora de dosaje cuantitativo: Resultado de alcoholemia
.
gramos alcohol / litro sangre
77
1840682-1