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77 NORMAS LEGALES Sábado 28 de diciembre de 2019 El Peruano /Visto Bueno de Miembro PNP responsable de la d iligencia: Comisaría: ……………………………………………………………………. Nombre: ………………………………………………………………………… Registro N° P-- -- Rango: …………………………. Teléfono ………………………… Persona N° CIP N°: …………………………. DNI N°: ………………………… 1. Tipo de persona involucrada Marque solo una 4. Licencia de conducir Marque o rellene en caso se trate de un conductor Conductor Pasajero Peatón Ocupante 4.1. ¿Cuenta con licencia de conducir? Si No (Caso negativo, continue con Campo 5) 2. Estado de la persona involucrada Marque solo una 4.2. Número de licencia 4.3. ¿Está v igente? Sí No 2.1. Grav edad: Fallecido No se conoce Lesionado Conductor ileso 4.4. Clase y categoría: - 2.2. Tipo de atención, en caso de "lesionado": 4.5. País de emisión de la licencia Perú Otro: Indique país: Centro de salud público Otro Centro de salud priv ado 4.6. Organismo emisor: 2.3. Lugar de defunción, en caso de "fallecido": MTC PNP FF.AA. Municipalidad prov incial Otro: En el lugar de los hechos En el centro de salud Camino al centro de salud 4.7. En caso de ser una licencia emitida por el MTC ¿aparece en el Sistema Nacional de Conductores? 3. Documento de Identificación personal Marque o rellene Sí No (Marque solo si puede comprobarlo) 3.1. ¿Cuenta con documento de identificación? 5. Dosaje etílico Marque y/o rellene Si No (Caso negativo, solo complete campo 3.7 y pase al 5) 3.2. ¿Se identifica solo con licencia de conducir? 5.1. ¿Se sometió dosaje cualitativ o? Si No (Caso negativo, continue con Campo 5.5 Si No (Caso afirmativo, solo complete campos 3.6 y 3.7, y pase al 4) 3.3. Documento de identificación personal: (Marque solo uno) 5.2. Hora de dosaje cualitativ o: : Documento Nacional Carné de Pasaporte DNI / Cédula HH MM de Identidad (DNI) Ex tranjería Ex tranjero 5.3. Resultado de dosaje cualitativ o: Positiv o Negativ o Indique Número: 5.4. Lugar del In situ Otro: 3.4. País de nacionalidad: Perú Otro Indique país: dosaje Comisaria cualitativ o: Centro de Salud 3.5. País de emisión de documento: Perú Otro Indique país: 5.5. ¿Se sometió dosaje cuantitativ o? Si No (Caso afirmativo, continúe) 5.6. Hora de dosaje : 3.6. Edad: años 3.7. Sex o: Masculino cuantitativ o: HH MM (Solo cuando disponga de la información) Femenino 5.7. Resultado de alcoholemia . gramos alcohol / litro sangreVehículo N°………...……………… Año Evento FirmaREGISTRO DE PERSONA INVOLUCRADA 1840682-1