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15 NORMAS LEGALES Martes 29 de enero de 2019 El Peruano / FORMULARIO 01 INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO NACIONAL DE INTÉRPRETES Y TRADUCTORES DE LENGUAS INDÍGENAS U ORIGINARIAS FUNCIONARIO(A) QUE APRUEBA EL TRÁMITE DIRECTOR(A) DE LENGUAS INDÍGENAS I. NÚMERO DEL DOCUMENTO QUE ACREDI TA HABER APROBADO EL CURSO DE FORMACIÓN Y/O ESPECIALIZACIÓN EN COMPETENCIAS DE INTERPRETACIÓN Y TRADUCCIÓN DE LENGUAS INDÍGENAS U ORIGINARIAS II. CATEGORÍA EN LA QUE DESEA INSCRIBIRSE a. Traductor(a) b. Intérprete c. Traductor(a) e Intérprete III. LENGUA INDÍGENA U ORIGINARIA Y VARIEDAD DE ESTA EN LA QUE SOLICITA SER INSCRITO(A) COMO INTÉRPRETE Y/O TRADUCTOR(A) Lengua Variedad IV. DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE TITULAR REPRESENTANTE LEGAL (APODERADO/A) APELLIDOS Y NOMBRES DNI N° de RUC FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO DIRECCIÓN DOMICILIARIA ACTUAL (AV. / CALLE / JIRÓN / PSJE. / Nº / DPTO. / MZ. / LOTE / URB.) DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) NÚMERO(S) DE TELÉFO NO(S) CELULAR(ES) CORREO(S) ELECTRÓNICO(S) V. EXPRESIÓN COMPLETA Y PRECISA DE SU PEDIDO (ARGUMENTACIÓN DE LA SOLICITUD) DESCRIPCIÓN VI. COMPROMISO ME COMPROMETO A DESEMPEÑAR MI LABOR DE INTÉRPRETE Y/O TRADUCTOR(A) DE LENGUAS INDÍGENAS U ORIGINARIAS CON INDEPENDENCIA, IMPARCIALIDAD Y NEUTRALIDAD . VI. DECLARACIÓN JURADA DECLARO BAJO JURAMENTO QUE, EN EL MOMENTO DEL REGISTRO: 1. CAREZCO DE ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES Y POLICIALES REFERIDOS A LOS DELITOS CONTRA LA FUNCIÓN JURISDICCIONAL Y CONTRA LA FE PÚBLICA. 2. LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE DOCUMENTO EXPRESA LA VERDAD. --------------------------------------------------------- ------------------------------ ------------------------------- APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL