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19 NORMAS LEGALES Sábado 20 de julio de 2019 El Peruano / Apéndice 1.- Modelo de certi fi cado de responsabilidad civil en aplicación al Convenio del CLC 92. R.C. N° 000-20..-DMA REPÚBLICA DEL PERÚ DIRECCIÓN GENERAL DE CAPITANÍAS Y GUARDACOSTAS CERTIFICADO DE SEGURO O DE OTRA GARANTIA FINANCIERA RELATIVO A LA RESPONSABILIDAD CIVIL NACIDA POR DAÑOS DEBIDOS A LA CONTAMINACION POR HIDROCARBUROS CERTIFICATE OF INSURANCE OR OTHER FINANCIAL SECURITY IN RESPECT OF CIVIL LIABILITY FOR DAMAGE CAUSED BY HYDROCARBON Expedido virtud a lo dispuesto en el Artículo VII del Convenio Internacional sobre Responsabilidad Civil nacida de daños debidos a la contaminación por hidrocarburos, 1992 y lo establecido en la Resolución Directoral Nº -20...-MGP/DGCG de fecha, Inssued in accordance with the provisions of article VII of the International Convention Liability for Oil Pollution Damage, 19 92 and the Provisions of Directorial Resolution N° Nombre del buque (Name of ship)Matricula/ Número OMI (Numbers of letters) Puerto de Matrícula (Port of Registry)Arqueo Bruto (Gross Tonnage) Se certi fi ca que el buque arriba mencionado está cubierto por una póliza de seguro u otra garantía fi nanciera que satisface lo prescrito en el Artículo VII Convenio Internacional sobre Responsabilidad Civil nacida de daños debidos a contaminación por hidrocarburos, 1992 y lo establecido en la Resolución Directoral Nº -20...-MGP/DGCG de fecha, This is certify that there is in force in respect of the above – named ship a policy of insurance or ther fi nancial security satisfying the requirements of Convention on Civil Liability for Oil Pollution Damage, 1992 and the provisions of Directorial Resolution N° Nombre y domicilio social principal completo del propietario inscrito: …… Name and full address of the principal place of business of the registered owner Tipo de Garantía: ……………………………. Número de la Póliza: …………………......... Type of security Insurance policy number Duración de la garantía: ………… DIAS (days) Duration of security Desde dd/mm /aaaa Hasta las……….Horas From: Desde dd/mm /aaaa Hasta las……….Horas To Nombre y Dirección del Asegurador (o Aseguradores) y/o Fiador (Fiadores) Names and address of the insurer (s) and or guarantor (s) Este Certi fi cado es válido hasta el: This certi fi cate is valid until: Expedido en el Callao, Inssued at Callao ___________________________________________ Director del Medio Ambiente de la Dirección General de Capitanías y Guardacostas