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20 NORMAS LEGALES Sábado 20 de julio de 2019 / El Peruano Apéndice 2.- Modelo de Certi fi cado de responsabilidad civil en aplicación al reglamento y la norma complementaria. R.C. N° 000-20..-DMA REPÚBLICA DEL PERÚ DIRECCIÓN GENERAL DE CAPITANÍAS Y GUARDACOSTAS CERTIFICADO DE SEGURO U OTRA GARANTIA FINANCIERA RELATIVO A LA RESPONSABILIDAD CIVIL NACIDA POR DAÑOS DEBIDOS A LA CONTAMINACION POR HIDROCARBUROS Expedido de conformidad con las disposiciones del artículo 7 de la Resolución Directoral Nº -20...-MGP/DGCG de fecha , que aprueba las normas referidas a la responsabilidad civil nacida de daños causados por la contaminación por hidrocarburos aplicables a los buques de bandera nacional y extranjera construidos o adaptados que se dediquen comercialmente al transporte, almacenamiento y transformación de hidrocarburos u otras sustancias contaminantes, que operen en aguas jurisdiccionales del Estado peruano. Nombre de la nave/artefacto navalMatrículaPuerto de Matrícula Arqueo BrutoCapacidad en m3 CERTIFICADA QUE: La nave/artefacto naval mencionado, está cubierto por una póliza de seguro u otra garantía fi nanciera que satisface lo prescrito en las normas aprobadas en la Resolución Directoral Nº -20....-MGP/DGCG de fecha, Nombre y domicilio social principal completo del propietario inscrito: …… Tipo de Garantía: ……………………………. Número de la Póliza:…………………... Duración de la garantía: …………... DIAS Desde dd/mm /aaaa Hasta las……….Horas Desde dd/mm /aaaa Hasta las……….Horas Nombre y Dirección del Asegurador (o Aseguradores) y/o Fiador (Fiadores)Este Certi fi cado es válido hasta el: Expedido en el Callao, _________________________________________ Director del Medio Ambiente de la Dirección General de Capitanías y Guardacostas 1790091-2