TEXTO PAGINA: 79
79 NORMAS LEGALES Martes 7 de mayo de 2019 El Peruano / ANEXO Nº 3 FICHA DE INSCRIPCIÓN REGISTRO DE AGENTES PARTICIPANTES – ENTIDADES PÚBLICAS, PRIVADAS Y COLEGIOS PROFESIONALES (Declaración Jurada) I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN NOMBREDIRECCIÓN Urb. ( ) Coop Viv. ( ) Asoc. Viv. ( ) AAHH ( ) Otros ( ) Nº DE ASOCIADOS / TRABAJADORES II. DATOS DEL AGENTE PARTICIPANTE (TITULAR) NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDADFECHA DE NACIMIENTOGRADO DE INSTRUCCIÓNPROFESIÓN U OCUPACIÓNCARGO EN LA ORGANIZACIÓNDIRECCIÓN TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO III. DATOS DEL AGENTE PARTICIPANTE (ALTERNO)NOMBRES Y APELLIDOSDOCUMENTO DE IDENTIDADFECHA DE NACIMIENTOGRADO DE INSTRUCCIÓNPROFESIÓN U OCUPACIÓN CARGO EN LA ORGANIZACIÓN DIRECCIÓNTELÉFONOCORREO ELECTRÓNICO IV. SEÑALE QUE PROBLEMÁTICA DE LA COMUNIDAD PUEDE CONTRIBUIR A MEJORAR 1766564-1