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78 NORMAS LEGALES Martes 7 de mayo de 2019 / El Peruano ANEXO Nº 2.1. LIBRO PADRÓN Los abajo fi rmantes, residentes en la Provincia Constitucional del Callao, a efectos de ser representados en el Presupuesto Participativo Basado en Resultados ……….. designamos como representantes a los siguientes señores (ras): I. DATOS DEL AGENTE PARTICIPANTE (TITULAR) NOMBRES Y APELLIDOSDOCUMENTO DE IDENTIDADFECHA DE NACIMIENTOGRADO DE INSTRUCCIÓNPROFESIÓN U OCUPACIÓN CARGO EN LA ORGANIZACIÓN DIRECCIÓNTELÉFONOCORREO ELECTRÓNICO II. DATOS DEL AGENTE PARTICIPANTE (ALTERNO)NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTOGRADO DE INSTRUCCIÓNPROFESIÓN U OCUPACIÓNCARGO EN LA ORGANIZACIÓNDIRECCIÓNTELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO Firmas: Nº ORDEN NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA 12345 … … 296 297298299300