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76 NORMAS LEGALES Martes 7 de mayo de 2019 / El Peruano ANEXO Nº 1 FICHA DE INSCRIPCIÓN REGISTRO DE AGENTES PARTICIPANTES – POBLACIÓN ORGANIZADA (Declaración Jurada) I. DATOS DE LA ORGANIZACIÓN NOMBRE DIRECCIÓN Urb. ( ) Coop Viv. ( ) Asoc. Viv. ( ) AAHH ( ) Otros ( ) Nº DE ASOCIADOS NÚMERO DE POBLADORES EN SU ORGANIZACIÓNNúmero de pobladores según itemsNiños JóvenesAdultos Adultos Mayores II. DATOS DEL AGENTE PARTICIPANTE (TITULAR) NOMBRES Y APELLIDOSDOCUMENTO DE IDENTIDADFECHA DE NACIMIENTOGRADO DE INSTRUCCIÓNPROFESIÓN U OCUPACIÓN CARGO EN LA ORGANIZACIÓN DIRECCIÓNTELÉFONOCORREO ELECTRÓNICO III. DATOS DEL AGENTE PARTICIPANTE (ALTERNO)NOMBRES Y APELLIDOSDOCUMENTO DE IDENTIDADFECHA DE NACIMIENTO GRADO DE INSTRUCCIÓN PROFESIÓN U OCUPACIÓNCARGO EN LA ORGANIZACIÓNDIRECCIÓNTELÉFONOCORREO ELECTRÓNICO IV. SEÑALE CUAL ES EL PROBLEMA PRIORITARIO QUE AFECTA A SU ORGANIZACIÓN