Norma Legal Oficial del día 07 de mayo del año 2019 (07/05/2019)

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TEXTO DE LA PÁGINA 77

El Peruano / Martes 7 de mayo de 2019

NORMAS LEGALES

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ANEXO Nº 2 FICHA DE INSCRIPCIÓN REGISTRO DE AGENTES PARTICIPANTES ­ POBLACIÓN NO ORGANIZADA (Declaración Jurada) I. DATOS DE LA POBLACIÓN NO ORGANIZADA NOMBRE DIRECCIÓN Urb. ( ) Coop Viv. ( ) Asoc. Viv. ( ) AAHH ( ) Otros ( )

Niños NÚMERO DE ADHERENTES DE LA POBLACIÓN NO ORGANIZADA Número de pobladores según items Jóvenes Adultos Adultos Mayores II. DATOS DEL AGENTE PARTICIPANTE (TITULAR) NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO GRADO DE INSTRUCCIÓN PROFESIÓN U OCUPACIÓN CARGO EN LA ORGANIZACIÓN DIRECCIÓN TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO III. DATOS DEL AGENTE PARTICIPANTE (ALTERNO) NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO GRADO DE INSTRUCCIÓN PROFESIÓN U OCUPACIÓN CARGO EN LA ORGANIZACIÓN DIRECCIÓN TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO IV. SEÑALE CUAL ES EL PROBLEMA PRIORITARIO QUE AFECTA A LA POBLACIÓN QUE REPRESENTA