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77 NORMAS LEGALES Martes 7 de mayo de 2019 El Peruano / ANEXO Nº 2 FICHA DE INSCRIPCIÓN REGISTRO DE AGENTES PARTICIPANTES – POBLACIÓN NO ORGANIZADA (Declaración Jurada) I. DATOS DE LA POBLACIÓN NO ORGANIZADA NOMBREDIRECCIÓN Urb. ( ) Coop Viv. ( ) Asoc. Viv. ( ) AAHH ( ) Otros ( ) NÚMERO DE ADHERENTES DE LA POBLACIÓN NO ORGANIZADANúmero de pobladores según itemsNiños JóvenesAdultosAdultos Mayores II. DATOS DEL AGENTE PARTICIPANTE (TITULAR) NOMBRES Y APELLIDOSDOCUMENTO DE IDENTIDADFECHA DE NACIMIENTOGRADO DE INSTRUCCIÓN PROFESIÓN U OCUPACIÓN CARGO EN LA ORGANIZACIÓNDIRECCIÓNTELÉFONOCORREO ELECTRÓNICO III. DATOS DEL AGENTE PARTICIPANTE (ALTERNO)NOMBRES Y APELLIDOSDOCUMENTO DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO GRADO DE INSTRUCCIÓNPROFESIÓN U OCUPACIÓNCARGO EN LA ORGANIZACIÓNDIRECCIÓNTELÉFONOCORREO ELECTRÓNICO IV. SEÑALE CUAL ES EL PROBLEMA PRIORITARIO QUE AFECTA A LA POBLACIÓN QUE REPRESENTA